診療所自主検査結果届出書（第22号様式の2）

　診療所、歯科診療所又は助産所が、使用許可申請または開設許可（届出）事項一部変更使用許可申請にともなう検査を、自主検査により行う場合の届出です。

　正副 2部提出してください。

　申請書をダウンロードして必要事項を記入し、中野区保健所 医薬環境衛生担当まで、添付書類とともに持参してください。

　不要

　保健所にお問い合わせください。

　使用許可申請書、開設許可（届出）事項一部変更使用許可申請書に添付してください。

　許可証を交付した後に、医療法の構造設備に関する規定に違反する事実が判明した場合には、同法第24条の規定による施設の使用制限命令等を受けることになります。検査は慎重に実施してください。

• 第22号様式の2　検査結果届出書（PDF形式：87KB）
• 第22号様式の2　検査結果届出書（ワード：47KB）

• 中野区保健所