助産所（個人）開設届（第10号様式）

　助産師が助産所を開設した場合の届出です。

　正副 2部提出してください。

　開設後10日以内

　申請書をダウンロードして必要事項を記入し、中野区保健所 医薬環境衛生担当まで、添付書類とともに持参してください。

　不要

1. 開設者の助産師免許証の写し及び職歴書 （注1）
2. 管理者の助産師免許証の写し及び職歴書（管理者が開設者でない場合に限る） （注1）
3. 業務に従事する助産師の免許証の写し （注1）
4. 嘱託医師の免許証の写し及び承諾書
5. 土地及び建物の登記事項証明書（土地又は建物を賃借する場合は、賃貸借契約書の写しも添付すること） (注2)
6. 敷地の平面図
7. 敷地周囲の見取図
8. 建物の平面図（縮尺100分の1以上のもの）
9. 案内図

　 （注1）　免許証の写しは、窓口で本証との照合を行うため、本証もあわせて持参してください。
　（注2）　賃貸借契約書の写しは、窓口で原本との照合を行うため、原本もあわせて持参してください。

　構造設備基準がありますので事前にご相談ください。

• 第10号様式　助産所開設届（PDF形式：140KB）
• 第10号様式　助産所開設届（ワード：116KB）

• 中野区保健所