診療所開設許可（届出）事項一部変更使用許可申請書（第22号様式）

　収容施設を有する施設の一部を変更届出（許可）後、使用する場合の許可申請です。

　正副 2部提出してください。

1. 医師、歯科医師又は助産師が開設する施設にあっては、一部変更届と同時に申請する
2. 医師、歯科医師又は、助産師でない者が開設する施設にあっては、一部変更許可後に申請する

　申請書をダウンロードして必要事項を記入し、中野区保健所 医薬環境衛生担当まで、添付書類とともに持参してください。

1. 診療所、歯科診療所 22,000円（自主検査の場合3,200円）
2. 助産所 16,000円（自主検査の場合3,200円）

　自主検査の場合は、検査結果届出書（第22号様式の2）

　構造設備基準がありますので事前にご相談ください。

　以下の場合、申し出により医療法第27条に規定する検査を自主検査により行うことができます。

1. 病室、手術室又は診療用放射線に関する構造設備以外の構造設備の内容を変更する場合
2. 工事を伴わない病室内の病床の減少等、法及び省令において規定される構造設備基準に抵触する可能性がない範囲で変更を行う場合

• 第22号様式　診療所、歯科診療所又は助産所開設許可（届出）事項一部変更使用許可申請書（PDF形式：62KB）
• 第22号様式　診療所、歯科診療所又は助産所開設許可（届出）事項一部変更使用許可申請書（ワード：48KB）

• 中野区保健所