結核指定医療機関指定申請書(第8号様式の2)

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更新日:2025年1月23日

内容

  1. 開設者が変更になったとき(個人から法人または法人から個人を含む)
  2. 診察所を病院に、または病院を診療所に変えたとき
  3. 医療機関の移転をしたとき(増改築などの仮移転を含み、住居表示の変更などによる場合を除く)
  1. ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。結核指定医療機関指定申請書(ワード:16KB)をダウンロードして、ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。記入例(ワード:19KB)を参考に必要事項を記入してください。
    なお、住所地の記載は、住居表示どおり正確に記載してください。
  2. 医療機関であることを確認できる書類(医療法・医薬品医療機器等法に基づく開設許可証や開設届出書の写しなど)を添付してください。
  3. エックス線撮影装置の設備がない診療所が、他の病院・診療所の設備を利用する場合は、ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。エックス線撮影装置利用承諾書(ワード:20KB)も添付してください。
  4. すでに公費負担患者が受療中の場合は、ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。遡及願(ワード:8KB)も添付してください。
    なお、遡及する指定日がすでに30日を超えている場合は、ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。遅延理由書(ワード:9KB)も添付してください。

提出部数

  • 申請書・添付書類とも、正副2部ずつ提出してください。
    メール提出の場合は、 提出書類は1部で可(副本分は不要)

提出期限

  • 公費負担医療を実施する前
  • 持参、郵送またはメールで、下記中野区保健所まで、提出書類を提出してください。

住所

〒164-0001 中野区中野2-17-4 中野区保健所 結核・感染症予防係(2階5番)

メールアドレス

kansen@city.tokyo-nakano.lg.jp(メールを送信する場合は@を半角に変更してください。)

手数料

無料

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お問い合わせ

このページは健康福祉部 保健予防課(中野区保健所)が担当しています。

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