結核指定医療機関指定申請書（第8号様式の2）

　病院、診療所、または薬局の開設者が、結核指定医療機関として指定を受けたい場合の申請です（中野区感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律施行細則第9条の2）。確認でき次第、原則医療機関に結核指定医療機関指定書（PDF形式：60KB）を郵送します。

　また、次の1.から3.までのいずれかの場合は、本申請だけでなく、あわせて結核指定医療機関の辞退の届け出も必要です。

1. 開設者が変更になったとき（個人から法人または法人から個人を含む）
2. 診察所を病院に、または病院を診療所に変えたとき
3. 医療機関の移転をしたとき（増改築などの仮移転を含み、住居表示の変更などによる場合を除く）

1. 結核指定医療機関指定申請書（ワード：16KB）をダウンロードして、記入例（ワード：19KB）を参考に必要事項を記入してください。
2. 医療機関であることを確認できる書類（医療法・医薬品医療機器等法に基づく開設許可証や開設届出書の写しなど）を添付してください。

申請書・添付書類とも、正副2部ずつ提出してください。

公費負担医療を実施する前

指定医療機関となった日以降でなければ公費負担医療を行えませんので、遡及願（ワード：8KB）も添付してください。
さらに、すでに30日を超えている場合は、遅延理由書（ワード：9KB）も添付してください。

持参、郵送またはメールで、下記中野区保健所 結核・感染症予防係まで、提出書類を提出してください。

〒164-0001 中野区中野2-17-4 中野区保健所 結核・感染症予防係（2階5番）

kansen＠city.tokyo-nakano.lg.jp（メールを送信する場合は＠を半角に変更してください。）

なお、メール提出の場合は、提出書類は1部で可（副本分は不要）

無料

住所地の記載は、住居表示どおり正確に記載してください。

• 結核指定医療機関指定申請書（ワード：16KB）
• 記入例（ワード：19KB）
• 遅延理由書（ワード：9KB）
• 遡及願（ワード：8KB）

• 結核指定医療機関について