診療用エックス線装置に関する変更届（第32号様式）

　装置、構造など変更の場合、および従事者の就退職による変更の場合の届出です。

　正副 2部提出してください。

　変更後10日以内

　申請書をダウンロードして必要事項を記入し、中野区保健所 医薬環境衛生担当まで、添付書類とともに持参してください。

　不要

1. 隣接室名、上階及び下階の室名並びに周囲の状況を明記したエックス線診療室の50分の1の平面図及び側面図
   ただし、歯科用診察室は、25分の1の見やすい縮図でも可
2. 漏えい放射線測定結果報告書（写）

　装置、構造等変更の場合は、変更届と備付届の両方を提出してください。

• 第32号様式　診療用エックス線装置に関する変更届（PDF形式：45KB）
• 第32号様式　診療用エックス線装置に関する変更届（ワード：31KB）

• 中野区保健所