結核指定医療機関辞退届（第8号様式の4）

病院、診療所、または薬局の開設者が、結核指定医療機関としての指定を辞退したい場合の届け出です（中野区感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律施行細則第9条の4）。
開設者が亡くなった場合は、開設者の家族の方が届け出をお願いします。

また、次の1.から3.までのいずれかの場合は、本届け出だけでなく、あわせて結核指定医療機関の指定の申請も必要です。

1. 開設者が変更になったとき（個人から法人または法人から個人を含む）
2. 診察所を病院に、または病院を診療所に変えたとき
3. 医療機関の移転をしたとき（増改築などの仮移転を含み、住居表示の変更などによる場合を除く）

1. 指定医療機関辞退届（ワード：15KB）をダウンロードして必要事項を記入してください。
2. 結核指定医療機関指定書を添付してください。
   結核指定医療機関指定書を紛失した場合は、医療機関指定書紛失届（ワード：8KB）を添付してください。
3. 提出期限の30日を超えてしまった場合は、遅延理由書（ワード：9KB）も添付してください。

辞退届・添付書類とも、正副2部ずつ提出してください。

辞退したい日の30日前まで

持参、郵送またはメールで、下記中野区保健所 結核・感染症予防係まで、提出書類を提出してください。

〒164-0001 中野区中野2-17-4 中野区保健所 結核・感染症予防係（2階5番）

kansen＠city.tokyo-nakano.lg.jp（メールを送信する場合は＠を半角に変更してください。）

なお、メール提出の場合は、提出書類は1部で可（副本分は不要）

無料

住所地の記載は、住居表示どおり正確に記載してください。

• 指定医療機関辞退届（ワード：15KB）
• 遅延理由書（ワード：9KB）
• 医療機関指定書紛失届（ワード：8KB）

• 結核指定医療機関について