診療所開設許可（届出）事項一部変更届（第11号様式）

診療所、歯科診療所又は助産所が、開設許可（届出）事項の一部を変更した場合の届出です。

　正副 2部

　変更後10日以内

　申請書をダウンロードして必要事項を記入し、中野区保健所 医薬環境衛生係まで、添付書類とともに持参してください。

　不要

• 管理者となる医師、歯科医師の免許証の原本及び写し（注）
• 管理者となる医師、歯科医師の臨床研修修了登録証の原本及び写し（注）
• 職歴書（顔写真の貼付をお願いします）
• 管理者が理事に就任していることを示す書類(法人役員変更届（行政機関の受付印のあるもの）、または役員改選を行った社員総会（理事会）の議事録の写し（原本と相違ない旨の理事長の証明があるもの）

（注）　免許証及び臨床研修修了登録証の写しは、窓口で本証との照合を行うため、本証もあわせて持参してください。

• 変更前と変更後の平面図（縮尺200分の1以上）

• 標榜許可書の写し

　構造設備基準がありますので事前にご相談ください。

• 第11号様式　診療所又は助産所開設許可事項一部変更届（PDF形式：56KB）
• 第11号様式　診療所又は助産所開設許可事項一部変更届（ワード：32KB）