診療所開設許可申請書（第1号様式）

　医師でない者が診療所を開設する場合の許可申請です。

　正副 2部提出してください。

　事前

　申請書をダウンロードして必要事項を記入し、中野区保健所 医薬環境衛生担当まで、添付書類とともに持参してください。

　18,000円

1. 開設者が法人であるときは、定款又は寄付行為及び登記事項証明書
2. 土地及び建物の登記事項証明書（土地又は建物を賃借する場合は、賃貸借契約書の写しも添付すること） （注）
3. 敷地の平面図
4. 敷地周囲の見取図
5. 建物の平面図（縮尺100分の1以上のもの）
6. エックス線診療室放射線防護図（平面図および立面図 縮尺50分の1のものとし、壁及び鉛の厚さを記入すること）
7. 案内図

　（注）　賃貸借契約書の写しは、窓口で原本との照合を行うため、原本もあわせて持参して下さい。

　構造設備基準がありますので事前にご相談ください。

　保険医療機関の指定を受ける場合は、関東信越厚生局（東京事務所 電話番号 03-6692-5119）への指定申請も必要となります。

• 第1号様式　診療所開設許可申請書（PDF形式：107KB）
• 第1号様式　診療所開設許可申請書（ワード：113KB）

• 中野区保健所