診療所開設許可事項一部変更許可申請書（第5号様式）

　開設許可を受けて診療所、歯科診療所又は助産所を開設した者が、病床数など省令で定める事項を変更する場合の許可申請です。

　正副 2部提出してください。

　事前　

　申請書をダウンロードして必要事項を記入し、中野区保健所 医薬環境衛生担当まで、添付書類とともに持参してください。

　不要

1. 敷地の平面図
2. 建物の平面図（縮尺200分の1以上のものを新・旧それぞれ添付すること）
3. 必要に応じてエックス線診療室放射線防護図（平面図および立面図 縮尺50分の1のものとし、壁及び鉛の厚さを記入すること）

　構造設備基準がありますので事前にご相談ください。

　使用許可を要する施設を変更するときは、変更許可を受けた後、使用前に一部変更使用許可申請が必要となります。

• 第5号様式　開設許可事項一部変更許可申請書（PDF形式：56KB）
• 第5号様式　開設許可事項一部変更許可申請書（ワード：32KB）

• 中野区保健所