診療所又は助産所休（廃）止届

診療所（歯科診療所を含む）及び助産所の開設者が、診療所等を休止又は廃止した場合の届出です。

正副 2部提出してください。

休止または廃止後10日以内

不要

開設者が死亡（失そう）した場合は、「廃止届」の代わりに「開設者死亡（失そう）届」を提出してください。
「開設者死亡（失そう）届」は添付書類が必要となるため、電子申請できません。

以下のページより電子申請ができます。
LoGoフォーム「診療所又は助産所休（廃）止届」（外部サイト）へ

必要な書類をお持ちの上、中野区保健所　2階1番窓口（医薬環境衛生係）へお越しください。

申請書様式をページ下部の関連ファイルよりダウンロードしてご記入の上、必要な書類を添えて、
下記担当まで送付してください。
〒164-0001
東京都中野区中野2丁目17番4号
中野区保健所　生活衛生課　医薬環境衛生係

• 第14号様式　診療所又は助産所休（廃）止届（PDF形式：46KB）