診療所〈個人）開設届（第8号様式）

　医師が診療所を開設した場合の届出です。

　正副2部提出してください。

　開設後10日以内

　申請書をダウンロードして必要事項を記入し、中野区保健所 医薬環境衛生担当まで、添付書類とともに持参してください。

　不要

1. 開設者の医師又は歯科医師の臨床研修等修了登録証の写し及び免許証の写し並びに職歴書(注1、注2)
2. 管理者の医師又は歯科医師の臨床研修等修了登録証の写し及び免許証の写し並びに職歴書（管理者が開設者でない場合に限る）(注1、注2)
3. 診療に従事する医師又は歯科医師の臨床研修等修了登録証の写し及び免許証の写し(注1、注2)
4. 業務に従事する助産師の免許証の写し
5. 土地及び建物の登記事項証明書（土地又は建物を賃借する場合は、賃貸借契約書の写しも添付すること） (注3)
6. 敷地の平面図
7. 敷地周囲の見取図
8. 建物の平面図（縮尺100分の1以上のもの）
9. エックス線診療室放射線防護図（平面図および立面図　縮尺50分の1のものとし、壁及び鉛の厚さを記入すること）
10. 案内図
    
    （注1）　登録証の写し及び免許証の写しは、窓口で本証との照合を行うため、本証もあわせて持参して下さい。
    (注2)　医師においては、平成16年4月1日時点で現に医師免許を受けている方及びそれ以前に申請を行って免許を受けた方、歯科医師では平成18年4月1日時点で現に歯科医師免許を受けている方及びそれ以前に申請を行って免許を受けた方は、臨床研修等修了登録証の写しの添付は必要ありません。
    詳しくは下記担当宛お問い合わせください。
    （注3）　賃貸借契約書の写しは、窓口で原本との照合を行うため、原本もあわせて持参して下さい。

　構造設備基準がありますので事前にご相談ください。

　保険医療機関の指定を受ける場合は、関東信越厚生局（東京事務所　電話番号 03-6692-5119）への指定申請も必要となります。

• 第8号様式　診療所開設届（PDF形式：146KB）
• 第8号様式　診療所開設届（ワード：164KB）

• 中野区保健所