結核指定医療機関変更届（第8号様式の5）

病院、診療所、または薬局の開設者が、結核指定医療機関として指定をうけたあと、次の1.から4.までのいずれかの場合の届け出です（中野区感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律施行細則第9条の5）。確認でき次第、原則医療機関に新しい結核指定医療機関指定書（PDF形式：60KB）を郵送します。

1. 医療機関の名称を変更するとき
2. 住居表示の変更などにより所在地名または地番に変更があったとき
3. 養子縁組、婚姻などにより開設者の氏名に変更があったとき
4. 開設者の住所に変更があったとき

1. 指定医療機関変更届（ワード：9KB）をダウンロードして必要事項を記入してください。
2. 結核指定医療機関指定書を添付してください。
   結核指定医療機関指定書を紛失した場合は、医療機関指定書紛失届（ワード：8KB）をダウンロードして必要事項を記入して添付してください。

変更届・添付書類とも、正副2部ずつ提出してください。

変更後30日以内に届け出をお願いします。
すでに30日を超えている場合には、遅延理由書（ワード：9KB）を添付してください。

持参、郵送またはメールで、下記中野区保健所 結核・感染症予防係まで、提出書類を提出してください。

〒164-0001 中野区中野2-17-4 中野区保健所 結核・感染症予防係（2階5番）

kansen＠city.tokyo-nakano.lg.jp（メールを送信する場合は＠を半角に変更してください。）

なお、メール提出の場合は、提出書類は1部で可（副本分は不要）

無料

住所地の記載は、住居表示どおり正確に記載してください。

• 指定医療機関変更届（ワード：9KB）
• 医療機関指定書紛失届（ワード：8KB）
• 遅延理由書（ワード：9KB）