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最終更新日 2021年8月1日
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【令和3年6月1日改定】居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書

内容

居宅サービス計画依頼(変更)届出書(エクセル形式:20KB)
居宅サービス計画依頼(変更)届出書(PDF形式:50KB)

 居宅サービス計画(ケアプラン)の作成を依頼する事業者が決まった場合、または事業者を変更する場合には、この届出書を中野区へ提出する必要があります。
【令和3年6月1日改定】
※ 居宅サービス計画作成依頼(変更) 届出書を小規模多機能型の届出書と統合しました。
※ 認定情報の本人情報開示の同意欄を追加しました。
※ 8月1日以降から本様式のみでの受付となりました、同意欄の署名も漏れなく記載しご提出ください。

申請方法

持参して届出をする場合

 依頼(変更)届をダウンロードして必要事項をすべて記入し、 下記の窓口に提出してください。

郵送で届出をする場合

 依頼(変更)届をダウンロードし認定情報本人同意欄を含む必要事項をすべて記入し、介護保険被保険者証を添えて〒164-8501 中野区中野四丁目8番1号 中野区役所 介護・高齢者支援課 介護給付係まで送付してください。書き換えた被保険者証を後日郵送します。

手数料

不要

注意事項

この届出書は、事業者とケアプラン作成依頼の確認をした後に提出してください。
変更の際は、必ず変更前の事業者に解約の確認をしてください。

このページについてのお問い合わせ先

地域支えあい推進部 介護・高齢者支援課 介護給付係

区役所2階 9番窓口

電話番号 03-3228-6531
ファクス番号 03-3228-8972
メールフォーム
受付時間 月曜日から金曜日までの午前8時半から午後5時まで(祝日を除く)

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