居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書

　居宅サービス計画(ケアプラン)の作成を依頼する事業者が決まった場合、または事業者を変更する場合には、この届出書を中野区へ提出する必要があります。
【令和3年6月1日改定】
※　居宅サービス計画作成依頼（変更） 届出書を小規模多機能型の届出書と統合しました。
※　認定情報の本人情報開示の同意欄を追加しました。
※　8月1日以降から本様式のみでの受付となりました、同意欄の署名も漏れなく記載しご提出ください。

　依頼(変更)届をダウンロードして必要事項をすべて記入し、 下記の窓口に提出してください。

• 各地域包括支援センター
• 介護保険受付（区役所3階4番高齢者総合窓口)

　依頼(変更)届をダウンロードし認定情報本人同意欄を含む必要事項をすべて記入し、介護保険被保険者証を添えて〒164-8501 中野区中野四丁目11番19号 中野区役所 介護保険課 介護給付係まで送付してください。書き換えた被保険者証を後日郵送します。

不要

この届出書は、事業者とケアプラン作成依頼の確認をした後に提出してください。
変更の際は、必ず変更前の事業者に解約の確認をしてください。

• 居宅サービス計画依頼（変更）届出書(エクセル版)（エクセル：19KB）
• 居宅サービス計画依頼（変更）届出書(PDF版)（PDF形式：49KB）