介護サービス計画作成に係る個人情報提供申請受付について

介護サービス計画の作成に必要な場合、ケアマネジャーは中野区から要介護認定調査票・主治医意見書の情報提供を受けられます。

1. LoGoフォーム（外部サイト）※から電子申請をします。
   申請後、登録したメールアドレスに、到達通知（申請が区に到達した旨の通知） が届きます。申請内容の審査後、区から受付通知（区の申請受付が完了した旨の通知） を送信します。
   ※電子申請について
   　これまで電子申請を受け付けてきた「共同運営電子申請サービス」は、2024年3月末日をもって運用を終了しました。今後は「LoGoフォーム」より電子申請を行ってください。
2. 受付通知が届いたら、窓口に来庁し資料を受け取ります。
   　必要書類：(1)介護支援専門員証と社員証または従業員証（ない場合は名刺でも可）の両方
   　(2)受付通知に記載の受付番号の控え
3. 受取可能日時：受付通知が届いた翌開庁日　13時00分～16時30分
   　〃　翌々開庁日以降　 8時30分～16時30分
4. 窓口：高齢者総合窓口（区役所：3階4番窓口）

初めての場合は、申請者（事業者）のID登録をします。LoGoフォーム（外部サイト）からご登録ください。
初めて登録する時のアカウントの種別は「個人」又は「法人」のいずれでも結構です。

1. 以下の必要書類を介護認定係宛に郵送します。
2. 申請から約1週間～10日後、中野区から郵送にて資料が届きます。

1. 介護サービス計画作成に係る個人情報提供申請書（PDF形式：45KB）
   「申請コード」の欄は、被保険者番号の先頭の0（ゼロ）を＊で表示しています。
   「サービス計画届出書当日持参（〇印）」の欄は、「居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書」を同封する場合に〇をつけてください。
2. 介護サービス計画作成に係る個人情報提供同意書（PDF形式：74KB）
   令和3年8月1日以降は、同意書の提出が不要となる場合があります。
   詳細は、「介護サービス計画作成に係る個人情報提供同意書」の取扱いについて（PDF形式：51KB）をご覧ください。
3. 対象者との関係がわかる書類の写し
   サービス提供事業者名が印字されている介護保険被保険者証の写し、サービス提供事業者名と対象者名が載った契約書類の写し等
4. 資料を受け取る方の介護支援専門員証の写し
5. 返信用封筒
   封筒に94円切手(令和6年10月1日からは110円)を貼り、郵便番号、住所、宛先を記入したもの

介護保険課　介護認定係
電話番号：03-3228-6513　メールアドレス：kaigonintei@city.tokyo-nakano.lg.jp

• 介護サービス計画作成に係る個人情報提供申請について（電子申請の場合）（PDF形式：160KB）
• 本人確認書類及び当該事業所に属することが分かる証について（PDF形式：43KB）
• 介護サービス計画作成に係る個人情報提供申請書（PDF形式：45KB）
• 介護サービス計画作成に係る個人情報提供同意書（PDF形式：74KB）
• 「介護サービス計画作成に係る個人情報提供同意書」の取扱いについて（PDF形式：51KB）