介護職員処遇改善加算、介護職員等特定処遇改善加算及び介護職員等ベースアップ等支援加算に係る届出等

　介護職員処遇改善加算、介護職員等特定処遇改善加算及び介護職員等ベースアップ等支援加算を算定するための各種手続きについては以下のとおりです。

1. 提出方法
2. 介護職員処遇改善加算計画書・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等支援加算計画書について
3. 介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等支援加算実績報告書について
4. 変更及び辞退の手続き

提出については、郵送または電子メールでの提出をお願いします。
電子メールで提出する書類は、Excel形式のまま送信してください。
郵便宛先：〒164-8501 東京都中野区中野四丁目8番1号　中野区 介護・高齢者支援課 介護事業者係

※収受印つき届出書の控えが必要な場合は、1　届出書のコピーと2　切手貼付した3　返信用封筒を同封してください。1から3の3点が揃っていない場合は、返送できません。

※メールで提出した場合は、介護事業者係より収受した旨をメールにて返信いたします。

送付先メールアドレス：kaigojigyousya@city.tokyo-nakano.lg.jp

※提出書類には、従業者の個人情報が含まれることがありますので、電子メールでの提出の際には、送信間違いがないように十分ご注意ください。

区内（介護予防）地域密着型サービス事業所
区内 介護予防・日常生活支援総合事業（A2またはA6）の事業所
区外 中野区の被保険者が利用している上記サービス種別の事業所

・令和5年度様式計画書
・別紙様式2　介護職員処遇改善加算計画書・介護職員等特定処遇改善計画書・介護職員等ベースアップ等支援加算処遇改善計画書（エクセル：339KB）　
※厚生労働省より様式の差替えがあったため、令和5年3月23日17時に中野区の様式も差替えました。
　なお、差替え前の様式で提出された場合でも、再提出の必要はありません。

・令和5年4月以降に加算算定区分変更がある場合は、「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書・体制等状況一覧表 」の提出が必要です。　
・介護給付費算定に係る体制等に関する届出書・体制等状況一覧表（エクセル：259KB）

※作成にあたっては、以下の資料及び記入例等をご一読ください。
・処遇改善計画書・記入例（エクセル：345KB）
・介護保険最新情報Vol.1133「介護職員処遇改善加算、介護職員等特定処遇改善加算及び介護職員等ベースアップ等支援加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について」（PDF形式：2,048KB）

【介護職員処遇改善加算計画書・介護職員等特定処遇改善計画書・介護職員等ベースアップ等支援加算処遇か善計画書 】
・令和5年4月、5月から取得する場合　令和5年4月15日（土曜日）必着
　※郵送での提出の場合　令和5年4月14日（金曜日）必着

・令和5年6月以降に取得する場合　加算を取得しようとする月の前々月の末日まで

【変更届及び算定等に係る体制等状況一覧表】
・令和5年4月から取得する場合　令和5年3月15日（水曜日）必着
・令和5年5月以降に取得する場合　加算を取得しようとする月の前月の15日まで　

（介護予防）認知症対応型共同生活介護事業所については令和5年4月から取得する場合は令和5年4月1日（土曜日）必着（郵送での提出の場合は令和5年3月31日（金曜日）必着）
　令和4年5月以降に取得する場合は加算をを取得しようとする当該月の1日まで

介護職員(等特定)処遇改善加算及びベースアップ等支援加算を算定した事業者は、実績報告の提出が義務付けられています。
また、年度途中で事業所を廃止する場合や当該加算の算定を終了する場合（当該加算を辞退する場合）にも、別途実績報告が必要です。

令和4年度介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・ベースアップ等支援加算実績報告書

• 別紙様式3　実績報告書（エクセル：168KB）
  
• 別紙様式3　実績報告書　記載例（エクセル：172KB）

• 令和5年7月末日

• 年度途中で事業所を廃止または介護職員(等特定)処遇改善加算及びベースアップ等支援加算 の算定を終了する場合の実績報告書
  介護職員(等特定)処遇改善加算及びベースアップ等支援加算 の最終支払いがあった翌々月の末日（必着）
  【例】令和4年10月末に事業所廃止又は加算の算定終了→令和4年12月支払（10月サービス提供分）→令和5年2月末日

• 介護職員(等特定)処遇改善計画書及びベースアップ等支援加算 の作成単位である事業所の数に増減があった場合、キャリアパス要件を変更する場合及び就業規則が変更になった場合に、変更の手続きが必要です。
• 事業所の廃止等により、年度の途中で介護職員(等特定) 処遇改善加算及びベースアップ等支援加算 を取り下げる場合は、辞退の手続きが必要です。
  辞退の手続きを行った場合には、併せて年度の始めから辞退した日までの実績報告が必要です。実績報告の手続きを参照の上、手続きを行ってください。
  なお、吸収合併等により合併法人が併せて実績報告を行う場合は、当該事業所の実績報告書の提出は不要です。

• 変更に係る届出書（エクセル：21KB）
  
• 特別な事情に係る届出書（エクセル：13KB）

• 変更月の前月15日（認知症対応型共同生活介護の場合は、変更月の当月1日）
• 加算算定区分の変更を伴わない変更については、変更事項が発生した後、速やかに手続きを行ってください。

※算定区分を変更する場合は、変更届及び算定等に係る体制等状況一覧表もあわせて提出してください。詳しくは、「介護サービス事業所の指定申請・更新・変更・加算等に係る届出について」 を確認してください。

• 介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等支援加算処遇改善計画書（別紙様式2）（エクセル：339KB）
• 算定に係る体制等状況一覧表（エクセル：259KB）
• 処遇改善計画書・記入例（エクセル：345KB）
• 介護保険最新情報Vol.1133（PDF形式：2,048KB）
• 介護保険最新情報vol.1132（PDF形式：2,093KB）
• 介護保険最新情報vol.1136（PDF形式：2,624KB）
• 別紙様式3　実績報告書（エクセル：168KB）
• 別紙様式3（実績報告書・記載例）（エクセル：172KB）
• 変更に係る届出書（エクセル：21KB）
• 別紙様式5　特別な事情に係る届出書（エクセル：13KB）

• 介護サービス事業所の指定申請・更新・変更・加算等に係る届出について

介護・高齢者支援課　介護事業者係
電話番号：03-3228-8878
メールアドレス： kaigojigyousya@city.tokyo-nakano.lg.jp