介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント作成依頼（変更）届出書

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更新日：2025年9月5日

要支援1・2の認定を受けている方で、介護予防サービス計画・介護予防ケアマネジメントを利用される方は、サービス利用開始日までにこちらの届出書を提出してください。
介護予防小規模多機能型居宅介護を利用される方もこの届出書を提出してください。
要介護1～5の認定を受けている方は居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書のページをご覧ください。

提出が必要な場合

(1)介護予防サービス計画、介護予防ケアマネジメントの作成を依頼する事業者が決まった時
(2)事業者を変更する時
（提出前に、変更前の事業者に連絡をして解約手続きを行ってください）
(3)当該届出書を提出した後に、依頼年月日を変更する時
（欄外に修正と記入し、届出時の内容と変更後の依頼年月日を記入してください）
(4)当該届出書を提出した後に、内容を取り消す時
（欄外に取消と記入し、届出時の内容と取消年月日を記入してください）
(5)当該届出書を提出した後に、事業所の「介護保険事業所番号」が変更された時
（届出時の内容と変更後の「介護保険事業所番号」を記入してください。また、「事業者（所）名」「事業所住所」の変更の場合は、提出不要ですが、下記問い合わせ先まで電話連絡をお願いします）

添付書類

介護保険被保険者証原本（提出前の介護保険被保険者証は回収します。手元にない場合は添付不要ですが、届出書の内容は介護保険被保険者証を確認の上で記入してください）

手数料

不要

申請方法

持参して届出をする場合

　依頼(変更)届をダウンロードし認定情報本人同意欄を含む必要事項をすべて記入して、下記の窓口に提出してください。

各地域包括支援センター
区役所3階4番高齢者総合窓口

郵送で届出をする場合

　依頼(変更)届をダウンロードし認定情報本人同意欄を含む必要事項をすべて記入して、〒164-8501 中野区中野四丁目11番19号中野区役所介護保険課介護給付係まで送付してください。

注意事項

(1)届出書内に認定情報等の本人情報開示の同意欄があります。署名欄は必ず記入してください。署名欄の記入のない届出書は受付できません。（変更・取消・事業所番号変更の場合は不要です。自署ができない場合は、ご家族様が被保険者氏名を記入してください）
(2)新しい介護保険被保険者証には届出の事業者の名称と、届出年月日が記載されます。届出年月日はサービス開始年月日ではありません。届出書が中野区、または地域包括支援センターに届いた日付が記載されます。