要介護認定等に係る保有個人情報開示請求について

　介護認定を受けている方（以下、「被保険者」という。）の要介護認定に係る資料が必要なときは、「保有個人情報開示請求書」を提出してください。資料の開示にあたっては、開示資料の枚数に応じて、コピー代の実費相当額（1枚あたり10円・以下「コピー代」という。）を納めていただきます。
　なお、コピー代の納め方については、従来の現金又は定額小為替による方法を、令和8年1月1日以降に請求を受け付けたものから、区が発行する納付書により金融機関で納めていただく方法のみに、変更させていただきます。ご理解を賜りますよう、お願い申し上げます。

• 被保険者 （ご本人からの請求のため、亡くなられている場合は、請求できません。）
• 被保険者の法定代理人 （当該請求では、成年後見人のみとなります。）
• 被保険者の任意代理人（別紙の様式による委任状が必要となります。）

• 認定調査票特記事項
• 主治医意見書（医師の同意（確認書）が必要なため、確認書入手に1週間～2週間程度のお時間をいただくことがあります。）
• 介護認定審査会資料

• 被保険者の本人確認書類（※）。請求される方がご本人、法定代理人、任意代理人のいずれの場合も必要です。
• 法定代理人が請求する場合は、法定代理人の本人確認書類（※）及び法定代理人であることの資格を証明する書類
• 被保険者の任意代理人の場合は、別紙の様式による委任状（委任状の真正性を確認するため、委任状に被保険者の実印を押印した上で、被保険者の印鑑登録証明書を添付、又は被保険者の運転免許証、マイナンバーカード等本人に対し1回につき1回発行される書類の複写物を添付してください。）
  

※本人確認書類は、顔写真つきなら1点、顔写真なしなら2点のコピーが必要です。

写真つきの例：マイナンバーカード、運転免許証、パスポートなど

写真なしの例：健康保険証、介護保険証、年金手帳など

• 被保険者の住民票の写し（開示請求する日前30日以内に作成されたもの）

• 定額小為替（無記名のもの）50円 （注意　定額小為替を利用しての請求受付は、令和7年12月末をもって終了させていただきます。）

郵便局、ゆうちょ銀行にて購入できます。コピー代金として1枚10円、認定1回分につき40円程度（※）かかります。お釣りが発生した場合は切手でお返しします。

※ご請求内容によっては、枚数と金額が増える場合があります。

• 請求資料返信用封筒（A4判三つ折りが入るものに宛先記入）に切手（簡易書留350円＋郵送料110円＝460円）を貼ったもの
• 令和8年1月1日以降は、納付書受取送付用封筒（A4判三つ折りが入るものに宛先記入）と切手（110円）を貼ったものを加えてください

　ご請求される方は、下記関連ファイルの保有個人情報開示請求書と上記必要書類をあわせて、中野区介護保険課介護認定係に持参又は郵送してください。（ファクス不可）

　開示の準備が整いましたら、区から請求者の方に、準備が整った旨を、お電話で連絡いたします。
　連絡を受けた請求者の方は、区役所3階高齢者総合窓口に午前9時から午後2時30分の間に来庁してください。
　ご来庁いただいた際、納付書をお渡しします。直ちに納付書を持って、区役所1階みずほ銀行派出所（窓口業務時間午前9時から午後3時）でコピー代を納めていただきます。
　コピー代を納めていただきましたら、再び区役所3階高齢者総合窓口に戻っていただき、納入（領収書）を確認した上で開示資料をお渡します。

　開示資料の枚数（金額）が確定しましたら、請求者の方に納付書を事前に提出いただいた封書で郵送します。
　請求者の方は、お住まいの最寄りの金融機関で、納付書とともにコピー代を納めていただきます。
　区は、金融機関での納入を確認して、開示資料を請求者の方に事前に提出いただいた封書で郵送します。

・ケアマネジャーが介護サービス計画の作成のために請求する場合は、「介護サービス計画作成に係る個人情報提供申請受付について」をご覧ください。

　次の1から3に該当する場合で、介護認定を受けている方（以下、「被保険者」という。）の要介護認定に係る資料が必要なときは、下記の関連情報の欄の「要介護認定等に係る外部提供請求について」のページに進んでいただき、「介護認定情報請求書」を提出してください。

1. 施設入所に伴う手続きに必要な場合
2. 障害者控除対象者認定申請に伴う手続きに必要な場合
3. 小規模宅地、相続空家の売却等の税控除の特例の申告に伴う手続きに必要な場合（被保険者が亡くなられている場合に限る）

　親（被保険者）の遺産相続をめぐり、相続人の間で裁判になるなど、介護認定資料が係争で必要になる又は係争の準備として必要になる場合は、ご担当の弁護士さんからの照会（弁護士法第23条の2に基づく照会・弁護士さんが所属する弁護士会を通じて区に照会します。）により、手続きを進めていただきます。ご担当の弁護士さんにご依頼願います。

• 保有個人情報開示請求書（ワード：11KB）
• 保有個人情報開示請求書記載例（ワード：15KB）
• 委任状（ワード：10KB）

• 要介護認定等に係る外部提供請求について