介護保険料口座振替依頼書のダウンロード

介護保険料の口座振替受付手続きには、次の3通りがあります。
（1）口座振替依頼書（複写式）による受付
（2）キャッシュカードによる受付（ペイジー口座振替受付サービス）
（3）口座振替依頼書（ダウンロード専用）による受付

1. 関連ファイルの「介護保険料口座振替依頼書（ダウンロード専用）」を印刷してください。
2. 記入例を参考に、必要事項を記入してください。
   • 用紙は以下のとおり印刷してください。
     大きさ：日本工業規格A4（拡大・縮小印刷をしていないこと）
     紙色：表裏とも白色（印字が黒色であること）
     紙質：一般的なコピー用紙と同等のもの（感熱紙及びロール紙は不可）
   • 必ず手書きで記入してください。（パソコン等による印字は不可）
   • 記載されている内容を改ざんしないでください。
3. 金融機関届出印を鮮明に押印してください。
4. 控えが必要な場合は、お客様自身でコピー等をお取りください。
5. 原本を中野区役所2階 介護保険課へ郵送またはお持ちください。

※ファクス・メールによる申込みは不可。
※金融機関・ゆうちょ銀行（郵便局）窓口、地域事務所では取り扱いしておりません。
※郵送にかかる費用は、お客者自身でご負担をお願いします。

【提出先】
〒164-8501 東京都中野区中野4-11-19
中野区 介護保険課 介護資格保険料係

• 口座振替依頼書（ダウンロード専用）（PDF形式：139KB）
• 口座振替依頼書（ダウンロード専用）記入例（PDF形式：266KB）

• 介護保険料の決め方と納め方

介護保険課　介護資格保険料係
03-3228-6537