介護保険料還付金の委任状について

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更新日:2023年11月29日

下記の「介護保険料 還付請求書兼口座振替依頼書」に関する委任状です。

委任状が必要な場合は、添付のPDFからダウンロードしてください。

還付請求書兼口座振替依頼書(見本)が届いた方は下記をご覧ください。

委任状が必要な場合

介護保険料の還付金の振込・受け取りにあたり、以下の場合は委任状が必要です。

・ご本人(被保険者)がご存命で、ご本人以外の方へ振込・受け取りをしたい場合

・ご本人が死亡しており、相続人(配偶者、子、親、兄弟姉妹、甥姪、孫など)以外の方へ振込・受け取りをしたい場合 
※相続人の方以外から、委任された場合は受付できませんのでご了承ください。

委任状および委任状の記入例(以下PDFをご参照ください)

窓口受け取りを希望される方の必要書類

以下の書類等をお持ちになり、区役所2階6番窓口へお越しください。

・受け取りに来られる方の本人確認書類(マイナンバーカード、健康保険証等)

・必要事項を記入、押印した委任状

※ご本人(被保険者)の方が亡くなられている場合、相続人代表者指定届、戸籍謄本(コピー可)等も必要となります。詳しくはお送りしています「介護保険料還付のお知らせ(相続人用もしくは未支給年金相続人用)」をご覧ください。

振込を希望される方の必要書類

以下の書類を同封の返信用封筒でお送りください。

・介護保険料還付請求書兼口座振替依頼書
※請求者欄はご本人(被保険者)の内容を記入してください。ご本人死亡の場合は相続人代表者の内容を記入してください。

・必要事項を記入、押印した委任状

※ご本人(被保険者)の方が亡くなられている場合、相続人代表者指定届、戸籍謄本(コピー可)等も必要となります。詳しくはお送りしています「介護保険料還付のお知らせ(相続人用もしくは未支給年金相続人用)」をご覧ください。

問い合わせ先

介護・高齢者支援課 介護資格保険料係
03-3228-6537

お問い合わせ

このページは地域支えあい推進部 介護・高齢者支援課が担当しています。

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