要介護認定等に係る保有個人（旧・自己）情報開示請求について

介護認定を受けている方（以下、「被保険者」という。）の要介護認定に係る資料が必要なときは、「保有個人情報開示請求書」を提出してください。

• 被保険者 （ご本人からの請求のため、亡くなられている場合は、請求できません。）
• 被保険者の法定代理人 （当該請求では、成年後見人のみとなります。）
• 被保険者の任意代理人（別紙の様式による委任状が必要となります。）

• 認定調査票
• 主治医意見書（医師の同意（確認書）が必要なため、確認書入手に1週間～2週間程度のお時間をいただくことがあります。）
• 介護認定審査会資料

• 被保険者が請求者本人の場合は、本人確認書類（※）
• 法定代理人が請求する場合は、法定代理人の本人確認書類（※）及び法定代理人であることの資格を証明する書類
• 被保険者の任意代理人の場合は、別紙の様式による委任状
  
  

※本人確認書類は、顔写真つきなら1点、顔写真なしなら2点のコピーが必要です。

写真つきの例：マイナンバーカード、運転免許証、パスポートなど

写真なしの例：健康保険証、介護保険証、年金手帳など

• 被保険者の住民票の写し（開示請求する日前30日以内に作成されたもの）

• 定額小為替（無記名のもの）50円

郵便局、ゆうちょ銀行にて購入できます。コピー代金として1枚10円、認定1回分につき40円程度（※）かかります。お釣りが発生した場合は切手でお返しします。

※ご請求内容によっては、枚数と金額が増える場合があります。

• 返信用封筒と切手

宛名を記入して460円（簡易書留代350円を含む）の切手を貼ったもの

ご請求される方は、下記関連ファイルの保有個人情報開示請求書と上記必要書類をあわせて、中野区介護保険課介護認定係に持参又は郵送してください。（ファクス不可）

・ケアマネジャーが介護サービス計画の作成のために請求する場合は、「介護サービス計画作成に係る個人情報提供申請受付について」をご覧ください。

　次の1から3に該当する場合で、介護認定を受けている方（以下、「被保険者」という。）の要介護認定に係る資料が必要なときは、下記の関連情報の欄の「要介護認定等に係る外部提供請求について」のページに進んでいただき、「介護認定情報請求書」を提出してください。

1. 施設入所に伴う手続きに必要な場合
2. 障害者控除対象者認定申請に伴う手続きに必要な場合
3. 小規模宅地、相続空家の売却等の税控除の特例の申告に伴う手続きに必要な場合（被保険者が亡くなられている場合に限る）

　親（被保険者）の遺産相続をめぐり、相続人の間で裁判になり、介護認定資料が裁判で必要になるなどの場合は、ご担当の弁護士さんからの照会（弁護士法第23条の2に基づく照会・弁護士さんが所属する弁護士会を通じて区に照会します。）により、手続きを進めていただきます。ご担当の弁護士さんにご依頼願います。

• 保有個人情報開示請求書（ワード：11KB）
• 保有個人情報開示請求書記載例（ワード：15KB）
• 委任状（ワード：10KB）

• 要介護認定等に係る外部提供請求について