診療所開設者死亡（失そう）届（第16号様式）

　開設者が死亡、または失そうの宣告を受けた場合の届出です。

　正副 2部提出してください。

死亡（宣告）後10日以内

　申請書をダウンロードして必要事項を記入し、中野区保健所 医薬環境衛生担当まで、添付書類とともに持参してください。

不要

1. 死亡診断書又は戸（除）籍謄（抄）本、失そう宣告の写し
2. 届出義務者であることを証明する書類

　この届け出は、戸籍法の規定による死亡の届出義務者又は失そうの届出義務者が行ってください。

1. 死亡の届出義務者とは次の者をいいます。
   1. 同居の親族
   2. その他の同居者
   3. 家主、地主又は家屋若しくは土地の管理人
2. 失そうの届出義務者とは、失そう宣告の裁判を請求した者です。

　同時に免許証の登録まっ消申請手続きを行う必要があります。

• 第16号様式　診療所（助産所）開設者死亡（失そう）届（PDF形式：50KB）
• 第16号様式　診療所（助産所）開設者死亡（失そう）届（ワード：34KB）

• 中野区保健所