介護保険料口座振替依頼書のダウンロード
介護保険料の口座振替受付手続きには、次の3通りがあります。
(1)口座振替依頼書(複写式)による受付
(2)キャッシュカードによる受付(ペイジー口座振替受付サービス)
(3)口座振替依頼書(ダウンロード専用)による受付
このページでは、(3)口座振替依頼書(ダウンロード専用)によるお申し込み方法について記載しています。
(口座振替の留意点はこちらのページをご参照ください。)
1 関連ファイルの「介護保険料口座振替依頼書(ダウンロード専用)」を印刷してください。
2 記入例を参考に、必要事項を記入してください。
【印刷・記載上の注意事項】
(1)用紙は以下のとおり印刷してください。
大きさ:日本工業規格A4(拡大・縮小印刷をしていないこと)
紙色:表裏とも白色(印字が黒色であること)
紙質:一般的なコピー用紙と同等のもの(感熱紙及びロール紙は不可。)
(2)必ず手書きで記入してください。(パソコン等による印字は不可。)
(3)記載されている内容を改ざんしないでください。
3 金融機関届出印を鮮明に押印してください。
4 控えが必要な場合は、お客様自身でコピー等をお取りください。
5 原本を中野区役所2階 介護・高齢者支援課へ郵送またはお持ちください。
※ファクス・メールによる申込みは不可。
※金融機関・ゆうちょ銀行(郵便局)窓口、地域事務所では取り扱いしておりません。
※郵送にかかる費用は、お客者自身でご負担をお願いします。
【提出先】
〒164-8501
東京都中野区中野4-8-1
中野区 介護・高齢者支援課 介護資格保険料係
関連ファイル
- 口座振替依頼書(ダウンロード専用)(
PDF形式 78キロバイト)
- 口座振替依頼書(ダウンロード専用)記入例(
PDF形式 125キロバイト)
PDFファイルの閲覧には、Adobe Reader(新しいウインドウが開きます)が必要です。
関連情報
このページについてのお問い合わせ先
このページを評価する
ウェブサイトの品質向上のため、このページについてのご意見・ご感想をお寄せください。
より詳しくご意見・ご感想をいただける場合は、お問い合わせ・ご意見フォームからお送りください。