介護保険料の口座振替受付手続きには、次の3通りがあります。
（1）口座振替依頼書（複写式）による受付
（2）キャッシュカードによる受付（ペイジー口座振替受付サービス）
（3）口座振替依頼書（ダウンロード専用）による受付

このページでは、（3）口座振替依頼書（ダウンロード専用）によるお申し込み方法について記載しています。
（口座振替の留意点はこちらのページをご参照ください。）

1 関連ファイルの「介護保険料口座振替依頼書（ダウンロード専用）」を印刷してください。

2 記入例を参考に、必要事項を記入してください。
【印刷・記載上の注意事項】
（1）用紙は以下のとおり印刷してください。
　大きさ：日本工業規格A4（拡大・縮小印刷をしていないこと）
　紙色：表裏とも白色（印字が黒色であること）
　紙質：一般的なコピー用紙と同等のもの（感熱紙及びロール紙は不可。）
（2）必ず手書きで記入してください。（パソコン等による印字は不可。）
（3）記載されている内容を改ざんしないでください。

3 金融機関届出印を鮮明に押印してください。

4 控えが必要な場合は、お客様自身でコピー等をお取りください。

5 原本を中野区役所2階 介護・高齢者支援課へ郵送またはお持ちください。
※ファクス・メールによる申込みは不可。
※金融機関・ゆうちょ銀行（郵便局）窓口、地域事務所では取り扱いしておりません。
※郵送にかかる費用は、お客者自身でご負担をお願いします。

【提出先】
〒164-8501
東京都中野区中野4-8-1
中野区 介護・高齢者支援課 介護資格保険料係