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最終更新日 2021年4月1日
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介護保険住宅改修費支給申請書類について

 要介護認定・要支援認定を受けた方が、対象となる住宅改修をされたときに、申請に基づき、住宅改修費の支給をします。申請に必要な書類は関連ファイルの通りです。記載上の注意点は下記を参照にしてください。なお、対象要件、支給申請の仕方など詳しくは、関連情報をご覧ください。

1 介護保険住宅改修費支給申請書

楷書で丁寧にご記入ください。印字していただいても構いません。介護保険住宅改修費支給申請書の押印は省略されました。訂正箇所は二重線で抹消し、正しい内容を加筆してください。訂正印は不要です。 請求兼支払金口座振替依頼書は押印が必要です。

2 請求兼支払金口座振替依頼書

請求兼支払金口座振替依頼書の請求書、支払金口座振替依頼書とも被保険者様ご本人の内容となります。被保険者様の住所、氏名、口座内容の記載とご捺印をお願いします。印は重ならないよう鮮明にご捺印ください。なお、使用する印は、実印や銀行印でなくても、朱肉をつけて押す印であれば使用可能です。(スタンプ印は使用不可 )
※ご夫婦又はご家族で同時に申請される場合には、それぞれ異なった印鑑でご捺印ください。
※上記対応が困難な場合は事前に下記問い合わせ先までご連絡ください。

3 住宅改修が必要な理由書

担当の介護支援専門員がいる場合で、福祉住環境コーディネーターが理由書を作成する場合は、介護支援専門員の確認欄の記載が必須になります。また、居宅介護支援専門員及び地域包括支援センターの担当職員は、複数の住宅改修の事業者から見積もりを取るよう利用者に対して説明し、理由書のチェック欄に記載してください。

4 承諾書

被保険者様以外の方が所有されている建物等に対して住宅改修をする場合に必要となります。ただし、配偶者が所有している場合は承諾書の提出を省略することができます。
家屋所有者の住所、氏名、ご記入日の記載とご捺印をお願いします。印は重ならないよう鮮明にご捺印ください。なお、使用する印は、実印や銀行印でなくても、朱肉をつけて押す印であれば使用可能です。(スタンプ印は使用不可 )

5 見積書

改修内容及び材料費、施工費、諸経費等を適切に区分し作成して下さい。 住宅改修の対象工事と、対象でない工事を同じ見積書に記載する場合には、住宅改修の対象工事部分の金額が分かるよう、切り分けて記載してください。見積書の表紙には、被保険者様の氏名、日付、見積書を発行した事業者の印をお願いします。被保険者様の氏名は必ずフルネームで記載してください。

6 委任状

被保険者様ご本人の口座に住宅改修費をお振込みする場合には不要ですが、被保険者様以外の口座に振り込みを希望する場合には、受領の委任をするための委任状が必要になります。委任者欄でご使用いただく印は、請求兼支払金口座振替依頼書の請求者欄で使ったものと同一の印でご捺印ください。また、受任者欄でご使用いただく印は、請求兼支払金口座振替依頼書 の支払金口座振替依頼書欄で使ったものと同一の印でご捺印ください。

7 その他

着工前写真、着工後写真については、写真の中に撮影日が入っている状態でご提出ください。また、着工前写真には、完成予定の状態を記入してください。およその施行箇所を確認するためですので、手書きで構いません。

平成30年10月の制度改正についての詳細は、添付ファイル「介護保険最新情報Vol.664」をご確認ください。

関連ファイル

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このページについてのお問い合わせ先

地域支えあい推進部 介護・高齢者支援課 介護給付係

区役所2階 9番窓口

電話番号 03-3228-6531
ファクス番号 03-3228-8972
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受付時間 月曜日から金曜日までの午前8時半から午後5時まで(祝日を除く)

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