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最終更新日 2022年12月1日
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介護保険福祉用具購入費支給申請書について

介護保険で支給の対象となっている福祉用具を購入した場合、該当者の申請に基づき、福祉用具購入費を支給します。対象要件や支給申請の仕方など詳しくは、関連情報をご覧ください。申請に必要な資料は関連ファイルの通りです。   楷書で丁寧にご記入ください。印字いただいても構いません。福祉用具購入費支給申請書の押印は省略されました。訂正箇所は二重線で抹消し正しい内容で加筆してください。請求兼支払金口座振替依頼書は押印が必要です。印は重ならないように鮮明にご捺印ください。なお使用する印鑑は実印や銀行印でなくても、朱肉をつけて押す印であれば使用可能です。

関連ファイル

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このページについてのお問い合わせ先

地域支えあい推進部 介護・高齢者支援課 介護給付係

区役所2階 9番窓口

電話番号 03-3228-6531
ファクス番号 03-3228-8972
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受付時間 月曜日から金曜日までの午前8時半から午後5時まで(祝日を除く)

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