介護保険福祉用具購入費支給申請書について
介護保険で支給の対象となっている福祉用具を購入した場合、該当者の申請に基づき、福祉用具購入費を支給します。対象要件や支給申請の仕方など詳しくは、関連情報をご覧ください。申請に必要な資料は関連ファイルの通りです。 楷書で丁寧にご記入ください。印字いただいても構いません。福祉用具購入費支給申請書の押印は省略されました。訂正箇所は二重線で抹消し正しい内容で加筆してください。請求兼支払金口座振替依頼書は押印が必要です。印は重ならないように鮮明にご捺印ください。なお使用する印鑑は実印や銀行印でなくても、朱肉をつけて押す印であれば使用可能です。
関連ファイル
- 福祉用具購入費支給申請書 -(
エクセル97-2003形式 45キロバイト)
- 福祉用具購入費支給申請書 -(
PDF形式 70キロバイト)
- 委任状(
ワード97-2003形式 12キロバイト)
- 委任状記入例(
ワード97-2003形式 16キロバイト)
- 請求兼支払金口座振替依頼書(
エクセル形式 14キロバイト)
- 排泄予測支援機器に関る福祉用具購入申請の取扱いについて(
ワード形式 12キロバイト)
- 排泄予測支援機器医 確認調書(
PDF形式 421キロバイト)
- 排泄予測支援機器確認調書(
エクセル形式 13キロバイト)
PDFファイルの閲覧には、Adobe Reader(新しいウインドウが開きます)が必要です。
関連情報
このページについてのお問い合わせ先
このページを評価する
ウェブサイトの品質向上のため、このページについてのご意見・ご感想をお寄せください。
より詳しくご意見・ご感想をいただける場合は、お問い合わせ・ご意見フォームからお送りください。