介護保険福祉用具購入費支給申請書について

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更新日：2025年4月24日

介護保険で支給の対象となっている福祉用具を購入した場合、該当者の申請に基づき、福祉用具購入費を支給します。対象要件や支給申請の仕方など詳しくは、関連情報をご覧ください。申請に必要な資料は関連ファイルの通りです。　楷書で丁寧にご記入ください。印字いただいても構いません。訂正箇所は二重線で抹消し正しい内容で加筆してください。申請者名、金額は訂正できません。請求兼支払金口座振替依頼書は省略され、介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請兼請求書に統一されました。委任状以外の押印は省略されました。委任状の印は重ならないように鮮明にご捺印ください。なお使用する印鑑は実印や銀行印でなくても、朱肉をつけて押す印であれば使用可能です。