【事業者向け】補装具費の代理受領に係る契約について

新規契約を希望する場合は、以下の必要書類を添えて、中野区障害福祉課認定給付係に提出してください。

【法人】
　・補装具業者登録申請書（ワード：38KB）
　・登記事項証明書
　・定款
　・法人住民税納税証明書
　・債権者登録届兼口座振替依頼書（エクセル：99KB）
　・補装具費契約書（PDF形式：113KB）　2部
　　　※2部のうち1部に収入印紙を貼付します。
　　　※両面印刷ができない場合は製本して表裏に契印を押してください。
　　　※契約書の作成にあたっては、こちらの「補装具契約書（作成例）」（PDF形式：327KB）を参照ください。
　
【個人】
　・補装具業者登録申請書（ワード：38KB）
　・住民票抄本（本籍および続柄は不要）
　・債権者登録届兼口座振替依頼書（エクセル：99KB）
　・補装具費契約書（PDF形式：113KB）　2部
　　　※2部のうち1部に収入印紙を貼付します。
　　　※両面印刷ができない場合は製本して表裏に契印を押してください。
　　　※契約書の作成にあたっては、こちらの「補装具契約書（作成例）」（PDF形式：327KB）を参照ください。

【契約内容（会社名、住所、代表者役職名、代表者、振込口座、契約印（代表者印）の変更】
　「契約内容変更届」（ワード：32KB）、「債権者登録届兼口座振替依頼書」（エクセル：99KB）を提出してください。
【取扱補装具種目の変更】
　「取扱補装具種目等変更報告書」（ワード：41KB）を提出してください。

契約解除日の1ヶ月前までに、「契約解除申出書」（ワード：25KB）を提出してください。

　中野区では請求書への押印を廃止しており、補装具費についても「代理受領に係る補装具費支払請求書兼委任状」の受任者（事業者）印の押印を廃止しますが、補装具費は代理受領方式のため、委任状として委任者（利用者）の個人印の押印は必須です。対面で委任者印を押印するケースがありましたら、捨印も押印ください。
【注意事項】
　・万が一、受任者（事業者）欄に押印する場合は、契約書と同じ印を押してください。
　・過去に発行された委任状で「印」の印字がある場合も押印は不要です。

　〒164-8501
　東京都中野区中野4-11-19
　中野区役所健康福祉部障害福祉課認定給付係