国民健康保険限度額適用認定証等の申請（70歳未満の方）

　70歳未満の方は、一部負担金（医療費の3割または2割）を全額負担し、負担額が自己負担限度額を超えた場合、超えた分が高額療養費として後日申請することにより支給されますが、「限度額適用認定証」等の交付を事前に受け医療機関に提示することにより、窓口での支払いが自己負担限度額までになります。
　また、住民税非課税世帯の方は、入院時の食事代も合わせて減額される「限度額適用・標準負担額減額認定証」の交付を受けることができます。
　「限度額適用認定証」等の交付には事前の申請が必要です。

　自己負担限度額については、　国民健康保険の給付内容　自己負担限度額　をご覧ください。

　マイナンバーカードを保険証として利用できる医療機関や調剤薬局でマイナ保険証を利用すれば、事前の手続きなく高額療養費制度における限度額を超える支払いが免除されます。

1. 国民健康保険限度額適用等認定申請書
2. 世帯主（申請者）の個人番号が記載されている資料
3. 窓口に来た方の身元確認ができる資料
4. 認定を希望する方の中野区国民健康保険被保険者証
   
   認定を希望する方と同一世帯でない方が申請する場合、上記1～4に加え委任状が必要となります。

保険医療課国保給付係（区役所2階7番窓口）まで、上記「申請に必要なもの」を持参してください。
なお、申請書は窓口にもございますので、お越しいただく場合はお持ちいただかなくても結構です。

　申請書をダウンロード、印刷し、必要事項記入のうえ、〒164-8501 中野区中野四丁目11番19号 中野区役所 保険医療課国保給付係まで、上記「申請に必要なもの」の2～4のコピーを添付し送付してください。届き次第認定証を送付いたします。

申請いただく前に、下記の「注意事項」を必ずご確認ください

　無料

1. 保険料の滞納がある世帯の方には、認定証を交付できない場合があります。
2. 世帯に住民税未申告の方がいる場合、「ア」の区分（一番高い自己負担額）の世帯と判定します。住民税申告の手続を先にお願いします。
3. 申請した日の属する月の1日（郵送の場合、申請書が到着した日の属する月の1日）から有効な認定証を発行します。月末等でお急ぎの方はご連絡ください。
4. 1月1日の時点で中野区外にお住まいだった方は、マイナンバーを用いて所得情報のある自治体に照会します。所得情報の確認は課税証明書をお見せいただくことによっても可能です。
5. 非課税世帯の方で、過去1年間の入院期間が91日以上の方は、入院期間を確認できる書類をお持ちください（医療機関の領収書など）。

• 委任状（PDF形式：56KB）
• 国民健康保険限度額適用等認定申請書（PDF形式：68KB）

• 国民健康保険限度額適用認定証等の再交付申請（70歳未満の方）
• 国民健康保険の給付内容　自己負担限度額及び限度額適用認定証等について