診療所、歯科診療所又は助産所医療従事者変更届

LoGoフォームを使用した電子申請にて、提出できるようになりました。
LoGoフォーム「診療所、歯科診療所又は助産所医療従事者変更届」（外部サイト）から届け出てください。

個人開設の診療所、歯科診療所又は助産所において、従事者に関する事項（就職・退職、氏名、担当診療科目及び診療日時）を変更した場合の届出です。

正副2部

変更後10日以内

不要

診療所（歯科診療所、助産所）開設届出事項中一部変更届（PDF形式：140KB）とあわせて、該当の変更事項が分かる必要書類を添付し、提出してください。

• 医師、歯科医師、薬剤師、助産師の免許証の写し（窓口で原本提示してください）
• 平成16年4月以降に登録した医師、平成18年4月以降に登録した歯科医師は、臨床研修等修了登録証の写し（窓口で原本提示してください）

（注）管理者が原本を確認した旨と確認した日付を余白に記載したコピーを添付する場合は、原本の提示は不要です。
なお、医師、歯科医師、薬剤師、助産師以外の医療従事者については、免許証の写しは不要です。

添付書類なし。

窓口または郵送で、以下の問合せ・受付窓口へ提出するか、LoGoフォームを使用した電子申請にて届け出てください。
LoGoフォーム「診療所、歯科診療所又は助産所医療従事者変更届」（外部サイト）

中野区保健所　生活衛生課　医薬環境衛生係
　所在地　〒164-0001　東京都中野区中野2丁目17番4号　2階1番窓口
　電話番号 03-3382-6663（受付時間 平日8時30分～17時00分）