診療所、歯科診療所又は助産所医療従事者変更届

診療所、歯科診療所又は助産所が、従事者に関する事項（就職・退職、氏名、担当診療科目及び診療日時）を変更した場合の届出です。

正副2部

変更後10日以内

不要

第11号様式 別紙 医療従事者変更届（PDF形式：140KB）とあわせて、該当の変更事項が分かる必要書類を添付し、提出してください。

1．入職した場合

• 医師、歯科医師、薬剤師、助産師の免許証の写し（窓口で原本提示してください）
• 平成16年4月以降に登録した医師、平成18年4月以降に登録した歯科医師は、臨床研修等修了登録証の写し（窓口で原本提示してください）

医師、歯科医師、薬剤師、助産師以外の医療従事者については、免許証の写しは不要です。

2．退職した場合

添付書類なし

中野区保健所　生活衛生課　医薬環境衛生係
　所在地　〒164-0001　東京都中野区中野2丁目17番4号　2階1番窓口
　電話番号 03-3382-6663（受付時間 平日8時30分～17時00分）