要介護・要支援認定Q&A(よくある質問)

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更新日:2023年8月3日

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目次

認定申請に関すること

認定調査に関すること

主治医意見書に関すること

認定・審査結果に関すること

認定申請に関すること


申請の様子


 以下の資料をご覧ください。

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。3分で分かる!介護保険のキホン(PDF形式:2,401KB)

※注意※
 介護認定は、「心身の状態が悪化した」ときではなく、「介護保険サービスを利用する」ときに申請するものです。制度の性質上(こちらを参照)、「不安なので一応うけておく」といったものではありませんので、申請する前に、利用予定のサービス内容についてよく窓口でご確認ください。

 申請は、実際に介護保険サービスを利用する際に行います。
 介護認定は、認定申請をした日から原則6ヶ月間に限り、効力を有します。申請時期が早いと、サービス利用の前に認定の有効期間が切れたり、実際にサービスが必要になった際に、サービス量が足りなくなる場合があります。(生活環境・身体状況等の悪化を機に、サービス利用を開始するケースが多いです。)
 なお、認定は申請日から適用されますので、申請した日からサービス利用が可能です。

 中野区役所(2階6番窓口)でも書類のお手続きが可能です。
 ただし、申請に際しての相談やサービス内容に関する相談をすることはできませんので、別途地域包括支援センターにご相談ください。

 必要ありません。

 できます。
 認定調査が可能な心身状態であることをご確認のうえ、ご申請ください。

 継続して介護保険サービスを利用する場合は、更新申請を行います。手続きは有効期間満了月の前月から行えます。サービス利用中の場合、期間満了月の前月初旬に、中野区役所から通知が届きますので、ケアマネジャーにご確認の上、ご申請ください。
 直近のサービス利用予定のない場合は、更新の手続きは不要です。実際にサービスを利用する際に、担当区域の地域包括支援センターにご相談ください。

 変更申請の手続きが可能です。申請に基づき、現在の心身の状態・介護の状況について、再度審査が行われます。申請前に必ずケアマネジャーにご相談ください。(サービスや料金の兼ね合いがあります。)
 審査の結果、介護度の変更が認められない場合は、申請が却下されます。

 前の自治体で認定を持っている場合、その認定を6ヶ月間引き継ぐことができます。
 転入手続きを行う際(または転入日より14日以内)に、窓口(戸籍、介護保険窓口または地域事務所)で、前の自治体で認定を持っていたことを伝え、その場で申請書を記入してください。
 介護度の載った被保険者証は、手続きからおおよそ1週間後に郵便にて新住所に届きます。

 転入手続きの際に、認定申請中であることを窓口の職員に伝えます。
 申請区分(新規・更新・変更)や、認定事務の進行状況、サービスの利用状況によって、その申請が有効となるか却下されるかが決定します。
 申請が有効となる場合、前の自治体が決定した介護度を中野区が引き継ぎ、認定します。
 申請が却下される場合、新たに中野区に申請書を提出する必要があります。
 詳細は、中野区の介護認定係(新規ウインドウで開きます。03-3228-6513)にご連絡ください。

 認定結果は申請した日までさかのぼって有効になりますので、認定結果が出る前に介護保険サービスを利用することができます。
 ただし、要介護や要支援の認定を受けることができなかった場合には、かかった費用は全額自己負担となります。
 認定が出る前にサービスを利用する場合も、ケアプランが必要になりますので、地域包括支援センターまたは居宅介護支援事業者に相談のうえ、暫定的なケアプランを作成する必要があります。

 第2号被保険者が認定を受けるには、以下の要件すべてを満たす必要があります。あらかじめ、主治医等にご確認ください。(詳細については、以下のファイルをご覧ください。)

  1. 16の疾病のうち、いずれかの疾病を有していること
  2. その疾病が加齢によるものであること
  3. その疾病による心身の障害が、介助が必要な状態の原因であること
  4. 必要な介助量が、要介護・要支援いずれかの状態に相当すること
  5. 要介護・要支援状態が3~6ヶ月以上継続すること

 変更申請を行う場合は必ず、介助量増加の原因が前回認定された特定疾病であることをご確認ください。別の疾病名での申請や、別の原因で介助量が増加している場合は、前回認定の疾病が主疾患だとみなされず(上記3の要件が満たされず)「非該当」と認定されます。却下ではなく「非該当」となります。

認定調査に関すること


認定調査の様子


 介護保険制度では、介護認定を行う上で、心身の状況、その置かれている環境、その他病状や医療の状況について、面会にて調査を行うものとしています(介護保険法第27条第2項)。この調査を、認定調査といいます。

 主に以下の内容を調べます。

  1. 起居動作(寝返りや立位、座位保持、歩行など)がどの程度できるのか
  2. 生活動作(室内の移動や食事、排泄、清潔保持など)がどの程度介助されているのか
  3. 認知機能(短期記憶、場所や日課などの理解など)がどの程度保持されているか
  4. 精神・行動障害(大声で叫ぶ、収集癖、介助への抵抗など)がどの程度発生しているのか
  5. 社会生活(服薬や金銭管理、食品の温めなど)がどの程度介助されているのか
  6. 特定の医療(カテーテルや褥瘡の処理、疼痛の看護など)を日頃どの程度受けているのか

 本人の場合は、「日ごろなにが大変で、どういった介護を要するのか」を伝えます。
 家族の場合は、「日ごろかかっている介護の手間の頻度やかかる時間、労力」などを伝えます。

 以下の4つの要素が、調査の時点とサービス利用の時点で変わらない、または変化が少ないタイミングで行います。

  1. 本人の状態(認知・身体機能、病状、精神症状の有無、装具・歩行器の有無など)
  2. 介助者の介助の様子(室内移動・食事・排泄・着替え・清潔保持、その他社会生活など)
  3. 日常生活を送る居住環境(起居する階、利用するベッド、手すりの有無など)
  4. 特定の医療行為の状況(点滴、透析、経管栄養、ストーマの有無など)

 入院中の場合は、本人の状態と医療行為の状況について特に注意しましょう。

 適正な介護度が出ず、適切な保険給付を受けらなくなる場合があります。
 とくに、本人の状態が不安定なとき(手術前後や急性期、回復期前半のリハビリ中など)に認定調査を行うと、介護認定審査会に「大幅な状態変化が予想され、日常生活における手間の見通しが不透明」と判断され、再調査が必要になったり、短い有効期間(最短3ヶ月)で認定される場合があります。

 行います。
 新規・更新・変更いずれの申請の場合も、認定までの流れは同じです。

 受けられます。
 ただし、疾病状況等の不安定さにより、3~6ヶ月以上安定して持続する介助量をはかることが困難だと予想される場合、認定調査を受けられません。以下に当てはまる際は、申請時期について、担当のケアマネジャー(新規の場合は、担当区域の地域包括支援センター)にご相談ください。
・入院前後、手術前後、急性期のリハビリ中の場合
・退院予定が未定で今後の生活・サービス利用の方向性が決まっていない
・ICU(集中治療室)に居る、または感染性の疾病が排菌している場合
 なお医療機関で調査した場合、実際の生活環境(自宅・施設)で調査した場合と結果が異なる場合があります。

 受けられます。
 本人が住民登録地以外に居る場合は、申請書の「上記の住所に現在居住していない場合」欄に所在地を記入します。

 認定調査では日頃の状況の聞き取り等を行いますので、本人による意思疎通が難しい場合は、関係者の同席が望ましいです。
 入院中の際は、多くの場合、病棟の看護師が立ち会って日頃の状況を説明します。看護師同席の有無や家族・関係者同席の可否は、医療機関の判断になります。

 できます。
 必ず調査を行う前(日程調整の段階)に、その旨を調査員にお伝えください。

 原則として、1度の申請につき調査は1度のみ行います。審査は「調査・受診日」時点での状態・状況に基づき行われます。介護保険サービスの利用状況や本人の状態によって、次のいずれかの手続きをとります。

  • 一度結果が出るのを待ち、その結果を見てから変更申請を行う。
  • 今回の申請を取下げる(取下書の提出)と同時に、再度認定申請をし直す。

 いずれの場合も、必ずケアマネジャー(新規申請の場合は担当区域の地域包括支援センター)にご相談ください。(サービスや料金の兼ね合いがあります。)
 申請を取下げると認定の空白期間ができ、その間のサービス費用が自費になってしまう場合は、介護認定係(新規ウインドウで開きます。03-3228-6513)までご相談ください。

主治医意見書に関すること


受診の様子


 介護保険制度では、介護認定を行う上で、身体上又は精神上の障害(生活機能低下)の原因である疾病又は負傷の状況等について、主治医から意見を求めることとされています(介護保険法第27条第3項)。その役割を担うのが、主治医意見書です。

 主治医意見書は、介助の要因となる疾病に詳しかったり、対象者の現在の状態をよく知る医師に作成してもらうのが基本です。必ずしも「主治医」である必要はありません。
 対象者の疾病状況や現在の状態、必要になる介助などについて医学的観点から医師が記載しますので、申請の前後1~2週間程度に受診をし、そのときにかならず主治医意見書の存在を医師に伝えましょう。

 本人の場合は、「日ごろなにが大変で、どういった介護を要するのか」を伝えます。
 家族の場合は、「日ごろかかっている介護の手間の頻度やかかる時間、労力」を伝えます。

 主治医意見書は中野区が医療機関に依頼し、医療機関が中野区に提出するものです。本人や家族が提出するものではありません。

 主治医意見書は原則、介助の要因となる疾病に詳しかったり、対象者の現在の状態をよく知る医師に作成してもらいます。
 どの主治医に作成してもらうか判断がつかない場合は、医療機関にご相談ください。

 主治医意見書の作成に関する判断は医師が行います。断られた場合は、ほかの医師を探す必要があります。

 中野区医師会(新規ウインドウで開きます。03-3384-1335)にご相談ください。

認定・審査結果に関すること


本を読むイラスト


「介護保険サービスの必要度」のことです。その人がどれくらい介護保険サービスを必要としているか、という段階を示しています。
 軽度から順に、要支援1、要支援2、要介護1、要介護2、要介護3、要介護4、要介護5の7段階に分かれ、それぞれで、給付を受けられるサービスの種類や量が異なります。

 日常的に発生する介助の量を評価します。「本人にとってどれだけ生活が大変か」ではなく、「介助者にとってどれだけ介助が大変か」という介助者の視点からはかられます。

 認定調査・受診時の情報から、その人に発生することが予想される介助量をコンピューターが計算します。ここで算出された仮の介護度を一次判定といいます。その後、保健・医療・福祉の学識経験者による介護認定審査会が、その人の介護の状況を細かく確認し、最終的な介護度を判定します。これを二次判定といいます。この二次判定結果をもとに、市区町村が介護認定を行います。

 介護認定では基本的に、調査・受診日時点での介助量が評価されます(がん末期と判断される場合を除く)。心身の状態や環境の変化による介助量の増減が予想されるのであれば、実際にそれらが増減した際に申請します。

  • 易転倒性のある方が、骨折後の生活を心配して申請した場合
    →骨折をしていない現在の状態に基づき審査
  • 入院・入所を機に、認知症に伴う精神症状などが治まっている場合
    →入院・入所中の状態に基づき審査
  • 例外)主治医意見書の記載(がん末期)により、介助量が短期間で急増すると判断された場合
    →現在の状態ではなく、主治医意見書から予想される悪化した状態に基づき審査

 以下の医療行為については、条件を満たせば介護度に反映されます。

  1. 点滴の管理
  2. 中心静脈栄養
  3. 透析
  4. ストーマ(人工肛門)の処置
  5. 酸素療法
  6. レスピレーター(人工呼吸器)
  7. 気管切開の処置
  8. 疼痛の看護
  9. 経管栄養
  10. モニター測定(血圧、心拍、酸素飽和度等)
  11. じょくそうの処置
  12. カテーテル (コンドームカテーテル、留置カテーテル、ウロストーマ等)

 そのほかの医療行為についても反映される場合がありますが、日常生活上のあらゆる介助・医療行為を含むわけではありませんのでご注意ください。

 状態変化はなくとも、居住環境(手すりの有無等)や使用する装具が変わり、必要な介助量が増減すると判断される場合があります。反対に、たとえば以下の例のように、疾病等の状況が変化しても必要な介助量が増減しないと判断される場合もあります。
 そういった変化もない場合は、その人にかかる介助の量が、介護度の境目付近である可能性があります。

  • 認知症は徐々に進行しているが、主立った精神症状等は今のところなく、大きく介助量は変わらない。
  • 骨折後、トイレに間に合わず失禁することが増えたが、パットやリハビリパンツの交換等は自分で行える。

 直接影響することはありません。
 ただ、実際に行われている介助(行われていないが必要と認められる介助を含む)の状況は、調査内容に含まれますので、どのような介助のもと生活しているか、日中や夜間に介助者が居るかどうか、といった対象者をとりまく環境は、結果に影響を及ぼします。

 ありません。(要介護1を除く
 たとえば、同じ「要介護2」の方であっても、認知症による生活障害がある方もいれば、持病により生活機能が低下した方、骨折した方、その他点滴などの医療行為が必要な方など、それぞれ状態像や必要な介助が異なります。
 なお、「要介護」「要支援」の介護保険法上の定義は以下の通りです。(介護保険法第七条)

第七条 この法律において「要介護状態」とは、身体上又は精神上の障害があるために、入浴、排せつ、食事等の日常生活における基本的な動作の全部又は一部について、厚生労働省令で定める期間にわたり継続して、常時介護を要すると見込まれる状態であって、その介護の必要の程度に応じて厚生労働省令で定める区分(以下「要介護状態区分」という。)のいずれかに該当するもの(要支援状態に該当するものを除く。)をいう。

2 この法律において「要支援状態」とは、身体上若しくは精神上の障害があるために入浴、排せつ、食事等の日常生活における基本的な動作の全部若しくは一部について厚生労働省令で定める期間にわたり継続して常時介護を要する状態の軽減若しくは悪化の防止に特に資する支援を要すると見込まれ、又は身体上若しくは精神上の障害があるために厚生労働省令で定める期間にわたり継続して日常生活を営むのに支障があると見込まれる状態であって、支援の必要の程度に応じて厚生労働省令で定める区分(以下「要支援状態区分」という。)のいずれかに該当するものをいう。

「要支援」と「要介護」の別れ目である「要支援2」「要介護1」の判断は、「介護予防サービスと介護サービスどちらの利用が適切か」といった観点から行われます。具体的には、以下のいずれかに該当すると判断された場合は要介護1に、該当しないと判断された場合は要支援2と認定されます。

  • 認知機能や思考・感情等の障害により予防給付等の利用に係る適切な理解が困難である
  • 短期間で心身の状態が変化することが予測され、それに伴い、要介護度の重度化も短期的に生ずるおそれが高く、概ね6か月程度以内に要介護状態等の再評価が必要である

 介護認定は、あくまで介護保険サービスの必要度をはかるものです。したがって、結果が「非該当」になった、また認定が低いからといって、その人に支援が不要、または必要性が低いというわけではありません。ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。その他の高齢者サービス(PDF形式:529KB)や、介護予防・日常生活支援総合事業、地域での支援・見守り、または特別な医療対応が必要な場合があります。担当区域の地域包括支援センターにご相談ください。
 介護保険サービスの利用をご希望の場合は、再度申請し直すことができます。
 結果についての説明をご希望の場合は、介護認定係(新規ウインドウで開きます。03-3228-6513)にご連絡ください。

 第2号被保険者の方で「非該当」になった方は、こちらをご覧ください。

 介護認定審査会により決定されます。
 期間は多くの場合、介助量の変動が見込まれる場合は短く、見込まれない場合は長く設定されます。それによらない場合もあります。

  • 新規・区分変更申請:原則6ヶ月(3ヶ月~12ヶ月)
  • 更新申請:原則12ヶ月(3ヶ月~48ヶ月)

 変更申請を行い「要介護」から「要支援」になった場合、特例として、新しい介護度は認定日(介護認定審査会が行われた日)から適用されます。それ以外の場合は、申請日からの適用になります。

 まずは契約しているケアマネジャーに相談し、サービス利用の観点から、結果の見直しが必要かどうかを確認します。見直しが必要な場合、変更申請の手続を行います。
 介護保険サービスの利用という目的に照らして、認定結果に疑義がある、または説明を求めたい場合は、介護認定係(新規ウインドウで開きます。03-3228-6513)にご連絡ください。
 その上で納得できない場合は、認定結果通知を受け取った日から60日以内に、東京都に審査請求をすることができます。結果通知書下部の連絡先にご連絡ください。

 本人の住民票上の住所に、結果通知書及び介護保険被保険者証が郵送されます。送付先を変更している場合や転送先を設定されている場合は、そちらに郵送されます。
 死亡・転出などで資格を喪失している場合、結果通知書のみが郵送されます。
 介護保険関係の書類の送付先を変更する場合は、資格保険料係(新規ウインドウで開きます。03-3228-6537)への申請が必要です。

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このページは地域支えあい推進部 介護・高齢者支援課が担当しています。

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