国民健康保険限度額適用認定証等の再交付申請(70歳未満の方)
内容
70歳未満の方で、入院時の窓口での支払いが限度額までとなる「限度額適用認定証」や医療費の限度額適用と食事代の減額が一緒になった「国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証」を紛失された方は、申請により認定証が再交付されます。
申請に必要なもの
- 国民健康保険限度額適用等認定申請書
- 窓口に来た方の身元確認ができる資料
- 認定を希望する方の中野区国民健康保険被保険者証
認定を希望する方と同一世帯でない方が申請する場合、上記1~3に加え委任状が必要となります。
持参して申請する場合
保険医療課国保給付係(区役所2階1番窓口)まで、上記「申請に必要なもの」を持参してください。
なお、申請書は窓口にもございますので、お越しいただく場合はお持ちいただかなくても結構です。
郵送で申請する場合
申請書をダウンロード、印刷し、必要事項記入のうえ、〒164-8501 中野区中野四丁目8番1号 中野区役所 保険医療課国保給付係まで、認定を希望する方の中野区国民健康保険被保険者証のコピーを添付し送付してください。届き次第認定証を送付いたします。
申請いただく前に、下記の「注意事項」を必ずご確認ください
手数料
無料
注意事項
保険料の滞納がある世帯の方には、認定証を交付できない場合があります。
世帯に住民税未申告の方がいる場合、上位所得世帯と判定します。住民税申告の手続を先にお願いします。
関連ファイル
- 委任状(
PDF形式 54キロバイト)
- 国民健康保険限度額適用等認定申請書(
PDF形式 69キロバイト)
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