国民健康保険限度額適用認定証等の再交付申請（70歳未満の方）

　70歳未満の方で、入院時の窓口での支払いが限度額までとなる「限度額適用認定証」や医療費の限度額適用と食事代の減額が一緒になった「国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証」を紛失された方は、申請により認定証が再交付されます。

　マイナンバーカードを保険証として利用できる医療機関や調剤薬局でマイナ保険証を利用すれば、事前の手続きなく高額療養費制度における限度額を超える支払いが免除されます。

1. 国民健康保険限度額適用等認定申請書
2. 窓口に来た方の身元確認ができる資料
3. 認定を希望する方の中野区国民健康保険の被保険者であることを証明する書類等
   
   認定を希望する方と同一世帯でない方が申請する場合、上記1～3に加え委任状が必要となります。

保険医療課国保給付係（区役所2階7番窓口）まで、上記「申請に必要なもの」を持参してください。
なお、申請書は窓口にもございますので、お越しいただく場合はお持ちいただかなくても結構です。

申請書をダウンロード、印刷し、必要事項記入のうえ、〒164-8501 中野区中野四丁目11番19号 中野区役所 保険医療課国保給付係まで、認定を希望する方の中野区国民健康保険被保険者証のコピーを添付し送付してください。届き次第認定証を送付いたします。

申請いただく前に、下記の「注意事項」を必ずご確認ください

無料

保険料の滞納がある世帯の方には、認定証を交付できない場合があります。
世帯に住民税未申告の方がいる場合、上位所得世帯と判定します。住民税申告の手続を先にお願いします。

• 委任状（PDF形式：53KB）
• 国民健康保険限度額適用等認定申請書（PDF形式：68KB）