［胃がん検診（内視鏡検査）］問診内容

1　以前に胃がん検診を受けたことはありますか？
　（1）ある　（2）ない　（3）不明
　
2　胃がん検診を受けたことがある方は、最近の検査についてお知
　らせください。
　［1］どちらで検査をうけましたか。
　 （1）市区町村　（2）職場　（3）人間ドック
　 （4）その他（〇〇〇〇〇）
　［2］検査の方法
　 （1）胃X線検査　（2）胃内視鏡検査
　 （3）人間ドック　（4）その他
　［3］検査の時期
　 （1）半年以内　（2）1年未満　（3）1年以上2年未満
　 （4）2年以上3年未満　 （5）3年以上5年未満
　 （6）5年以上10年未満　（7）10年以上　（8）不明
　
3　胃がんにかかったことがありますか。
　（1）ある　（2）ない　（3）不明
　
4　他のがんにかかったことがありますか。
　（1）ある　（2）ない　（3）不明
　
5　ご家族でがんにかかったことがある方がいますか。
　（1）ある　（2）ない　（3）不明
　　→（父、母、配偶者、子、兄弟、姉妹、祖父、祖母）
　
6　現在、胃の治療をしていますか。
　（1）している　（2）していない

7　ヘリコバクター・ピロリ検査をしたことがありますか。
　（1）ある　（2）ない　（3）不明
　　→検査結果
　（1）陽性　（2）陰性　（3）不明
　　→（1）根絶されていない　（2）除菌成功
　（3）除菌失敗　（4）除菌判定前
　（5）不明
　
8　既往歴を教えてください。（複数選択可能）
　（1）糖尿病　（2）高血圧症　（3）貧血　（4）狭心症
　（5）心筋梗塞（6）透析（7）脳卒中による麻痺
　（8）緑内障　（9）前立腺肥大症（10）甲状腺機能亢進症
　（11）その他
　
9　抗血栓薬（血液をサラサラにする薬）を服用していますか。
　（1）している　（2）していない　（3）不明
　　→（アスピリン・チェノピリジン・ワルファリン・タビガトラン・リバトキサバン・アピキサバン・
　　エドキサバン・その他）
　
10　抗血栓薬について、休薬期間（薬を飲まない期間）
　があれば教えてください。
　（　〇〇　～　〇〇　　）
　
11　抗血栓薬について、9に換えて服用しているものはありますか
　（アスピリン・リロスタゾール・ヘパリン・ない）
　
12　薬剤アレルギーはありますか。
　（1）ある　（2）ない　（3）不明
　　→薬の種類（　　　〇〇〇　　　）

13　歯科治療時に麻酔を使ったことはありますか。
　（1）ある　（2）ない　（3）不明
　　→使用時に問題がありましたか。
　（1）ある　（2）ない　（3）不明
　
14　ペースメーカーを使用していますか。
　（1）はい　（2）いいえ
　
15　入れ歯を使用していますか。
　（1）はい　（2）いいえ
　
16　鼻の病気はありますか。
　（1）ある　（2）いいえ
　　→（副鼻腔炎・鼻茸・アレルギー性鼻炎・その他）
　
17　鼻腔の手術をしたことがありますか。
　（1）ある　（2）ない　（3）不明
　
18　妊娠中もしくは授乳中ですか。
　（1）はい　（2）いいえ
　
19　たばこを吸っていますか。
　（1）吸っている　（2）かつて吸っていた
　（3）吸わない
　
20　お酒は飲みますか。
　（1）習慣的に飲む　（2）たまに飲む
　（3）機会があれば飲む　（4）飲まない
　（5）禁酒中である