[胃がんハイリスク診査]問診内容
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更新日：2024年3月5日
| 受診者記入欄（問診欄） | ||
|---|---|---|
| 1.現在の胃の調子はいかがですか （症状：○○○○） | 良い | 悪い |
2.胃・十二指腸の病気で継続的に薬を服用していますか。（※1） | ない | はい |
| 3.これまでに胃・十二指腸の手術を受けたことがありますか（※2） （時期：○○○○年○○月頃） （内容：○○○○○） | ない | ある |
| 4.これまでに胃がんであると医師から言われたことがありますか（※2） （治療内容：○○○○○） | ない | ある |
| 5.現在、妊娠中もしくは授乳中ですか | ない | はい |
6.現在、治療中の病気がありますか（※1） | ない | ある |
| 7.これまでに薬のアレルギーの経験がありますか | ない | ある |
8.これまでにピロリ菌の除菌治療を受けたことがありますか（○○○○年○○月頃）（※2） | ない | ある |
| 9.過去3年間に胃の検査を受けましたか （1）胃部X線検査（○○○○年○○月頃） （2）内視鏡検査（○○○○年○○月頃） （3）その他（具体的に：○○○○○） （○○○○年○○月頃） | ない | はい |
| 10.あなたの血縁者で胃がんにかかった方はいますか（続柄：○○○○○） | ない | はい |
（※1）プロトンポンプ阻害薬を服用中、食道・胃・十二指腸の病気で治療中の方は原則
受診できません。ただし、医師が必要と判断した場合は、この限りではありません。
（※2）判定が困難または治療が優先されるため、原則受診できません。ただし、医師が
必要と判断した場合は、この限りではありません。
お問い合わせ
このページは健康福祉部 保健企画課（中野区保健所）が担当しています。
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