[胃がんハイリスク診査]問診内容
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更新日:2024年3月5日
受診者記入欄(問診欄) | ||
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1.現在の胃の調子はいかがですか (症状:○○○○) | 良い | 悪い |
2.胃・十二指腸の病気で継続的に薬を服用していますか。(※1) | ない | はい |
3.これまでに胃・十二指腸の手術を受けたことがありますか(※2) (時期:○○○○年○○月頃) (内容:○○○○○) | ない | ある |
4.これまでに胃がんであると医師から言われたことがありますか(※2) (治療内容:○○○○○) | ない | ある |
5.現在、妊娠中もしくは授乳中ですか | ない | はい |
6.現在、治療中の病気がありますか(※1) | ない | ある |
7.これまでに薬のアレルギーの経験がありますか | ない | ある |
8.これまでにピロリ菌の除菌治療を受けたことがありますか(○○○○年○○月頃)(※2) | ない | ある |
9.過去3年間に胃の検査を受けましたか (1)胃部X線検査(○○○○年○○月頃) (2)内視鏡検査(○○○○年○○月頃) (3)その他(具体的に:○○○○○) (○○○○年○○月頃) | ない | はい |
10.あなたの血縁者で胃がんにかかった方はいますか(続柄:○○○○○) | ない | はい |
(※1)プロトンポンプ阻害薬を服用中、食道・胃・十二指腸の病気で治療中の方は原則
受診できません。ただし、医師が必要と判断した場合は、この限りではありません。
(※2)判定が困難または治療が優先されるため、原則受診できません。ただし、医師が
必要と判断した場合は、この限りではありません。
お問い合わせ
このページは健康福祉部 保健企画課(中野区保健所)が担当しています。
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