［乳がん検診］問診内容
ページID：162881623
更新日：2024年3月5日
| 受診者記入欄（問診欄） | ||||
|---|---|---|---|---|
| 1.身長 | ×××cm | 2.体重 | ×××kg | |
| 3.月経 | 無・有 （初経〇〇歳）・（閉経〇〇歳） | |||
| 順． ・ 不順． | ||||
| 最近の生理（〇〇月〇〇日より 〇〇日間） | ||||
| 4.妊娠歴 | 妊娠回数 〇〇回（うち出産〇〇回） | |||
初産〇〇歳 ・ 最終出産 〇〇歳 | ||||
| 5.授乳 | 無 ・ 有（母乳・人工・混合） | |||
現在 ・ 無（ ○○○○年○○月まで） ・有（母乳・人工・混合） | ||||
6.これまでの | 乳腺の病気 | 無・有（ 〇〇〇 ） | ||
| その他の病気 | 無・有（ 〇〇〇 ） | |||
| 手術 | 無・有（ 〇〇〇 ） | |||
| ホルモン療法 | 無・有（ 〇〇〇 ） | |||
| 豊胸術 | 無・有（ 〇〇 年前） | |||
| ペースメーカー | 無・有（ 〇〇 年前） | |||
| その他の破損が 心配なものの装着 | 無・有（ 〇〇〇 ） | |||
7.家族が、がんにかかったことがある | 乳がん | 無・有（祖母・母・姉妹・子・その他） | ||
| その他のがん | 無・有（ 〇〇〇 ） | |||
| 8.乳房について | 右 | 左 | ||
| 乳房 | 痛み | 無・有（ 〇〇〇 ） | 無・有（ 〇〇〇 ） | |
| しこり | 無・有（ 〇〇〇 ） | 無・有（ 〇〇〇 ） | ||
| 乳頭 | 変形 | 無・有（ 〇〇〇 ） | 無・有（ 〇〇〇 ） | |
| 異常分泌 | 無・有（ 〇〇〇 ） | 無・有（ 〇〇〇 ） | ||
| その他気になることがありましたら、ご記入ください。 | ||||
お問い合わせ
このページは健康福祉部 保健企画課（中野区保健所）が担当しています。
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