[眼科検診]問診内容
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更新日：2025年4月3日
| 受診者記入欄（問診欄） | |||
|---|---|---|---|
1.遠くが見えにくくなった | 右目 | はい. | いいえ. |
| 左目 | はい. | いいえ. | |
| 2.目が痛む | 右目 | はい. | いいえ. |
| 左目 | はい. | いいえ. | |
| 3.夕方、暗くなると目がかすむ | 右目 | はい. | いいえ. |
| 左目 | はい. | いいえ. | |
| 4.電燈の回りが虹のように見える | 右目 | はい. | いいえ. |
| 左目 | はい. | いいえ. | |
| 5.霞がかったように見える | 右目 | はい. | いいえ. |
| 左目 | はい. | いいえ. | |
| 6.両目で見ていたので気が付かなかったが、片方で見ると見えない時がある | 右目 | はい. | いいえ. |
| 左目 | はい. | いいえ. | |
| 7.眼前で小さな虫が飛んでいるような感じがする | 右目 | はい. | いいえ. |
| 左目 | はい. | いいえ. | |
| 8.暗い所で目の周辺部がきらっと光る感じがする | 右目 | はい. | いいえ. |
| 左目 | はい. | いいえ. | |
| 9.物がゆがんで見える感じがする | 右目 | はい. | いいえ. |
| 左目 | はい. | いいえ. | |
| 10.頭が重い | はい. | いいえ. | |
| 11.頭痛や吐き気がある | はい. | いいえ. | |
| 12.糖尿病がある（○○年頃から） | はい. | いいえ. | |
| 13.高血圧症といわれている | はい. | いいえ. | |
| 14.白内障・緑内障の既往がある | はい. | いいえ. | |
| 15.その他大きな病気がある （病名○○○○） | はい. | いいえ. | |
その他、気になることがありましたらご記入ください | |||
お問い合わせ
このページは健康福祉部 保健企画課（中野区保健所）が担当しています。
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