[成人歯科健診]問診内容

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更新日：2024年3月5日

問診欄
受診者記入欄（問診欄）
No.質　問答　え
1かかりつけの歯科医院がありますか1．はい。 2．ない
2年に1回以上は歯科医院で定期健診を受けていますか1．はい。 2．ない
3現在、ご自分の歯や口の状態で気になることはありますか
（該当するもの全てに○をつけてください）		1．はい。 2．ない
1）噛み合わせ　2）見た目　3）発音
4）口臭　5）痛み　6）その他(○○○)
4自分の歯または入れ歯で左右の奥歯をしっかり噛みしめられますか1．左右両方噛める2．片方噛めない3．両方噛めない
5歯をみがくと血が出ますか1．いつも2．時々3．ない
6歯ぐきが腫れてブヨブヨしますか1．いつも2．時々3．ない
7歯がグラグラしますか1．いつも2．時々3．ない
8冷たいものや熱いものが歯にしみますか1．はい。2．時々3．ない
9普段、職場や外出先で歯をみがきますか1．毎　回2．時々3．ない
10鏡を使って歯や歯ぐきを注意して見ることがありますか1．毎　回2．時々3．ない
11間食（甘い食べ物や飲み物）をしますか1．毎　回2．時々3．ない
12たばこを吸っていますか1．はい。 2．ない
13喫煙が歯周病の危険性を高めることを知っていますか1．はい。 2．ない
14いつ歯をみがきますか（複数選択可能）

・1）朝食前　・2）朝食後　・3）昼食後
・4）夕食後　・5）就寝前　

15歯間ブラシまたはフロス（糸ようじ）を使っていますか1．毎日2．時々3．ない
16ゆっくりよく噛んで（一口30回程度）食事をしますか

1．はい。

2．時々3．ない
17舌の汚れが気になりますか1．はい。2．時々3．ない
18

舌の表面のコケはいろいろな細菌のかたまりであることを知っていますか

1．はい。 2．ない
19健康診査等で何か病気があると言われたことがありますか
（「はい」と答えた方は該当する病気に全て○をつけてください。）		1．はい。 2．ない
1）糖尿病　2）心臓病　3）脳血管疾患
4）高血圧　5）骨粗しょう症　6）肝臓病
7）その他（○○○）
20糖尿病が歯周病のリスクを高め、歯周病が糖尿病を悪化させることを知っていますか1．はい。 2．ない
21治りにくい口内炎やできものはありますか1．はい。 2．ない
　おおむね60歳以上の方にお聞きします
1最近、ものが噛みにくいですか1．はい。 2．ない
2食事中や食後にむせることがありますか1．はい。2．時々3．ない
3口が渇いてカラカラになりますか1．はい。2．時々3．ない
その他、心配なこと、相談したいことがありましたら、下にご記入ください

ガム検査問診欄
ガムを噛んでの質問（ガム検査終了後、受診者記入）
1ガムを口に入れたとき、口がスムースに開けられましたか1．はい。 2．いいえ。
2ガムをの硬さはどうでしたか1．軟らかい2．普通3．硬い
3歯に痛みやぐらつきはありましたか1．はい。 2．いいえ。
4あごの関節に痛みがあったり、音がしたりしましたか

1．はい。

 2．いいえ。

お問い合わせ

このページは健康福祉部　保健企画課（中野区保健所）が担当しています。

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