[長寿健診]問診内容

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更新日:2024年2月29日

長寿検診
問診 一覧

受診者記入欄(問診欄)
☆各項ごとに該当する番号を
○で囲んでください。

1あなたの現在の健康状態はいかがですか。1 よい
2 まあよい
3 ふつう
4 あまりよくない
5 よくない
2毎日の生活に満足していますか。1 満足
2 やや満足
3 やや不満
4 不満
31日3食きちんと食べていますか。1はい。 2いいえ。。 
4半年前に比べて固いものが食べにくくなりましたか。
※さきいか、たくあんなど。
1はい。2いいえ。
5お茶や汁物でむせることがありますか。1はい。2いいえ。
6

6ヶ月間で2~3kg以上の体重減少がありますか。

1はい。2いいえ。
7

以前に比べて歩く速度が遅くなってきたと思いますか。

1はい。2いいえ。
8この1年間に転んだことがありますか。1はい。2いいえ。
9ウォーキング等の運動を週に1回以上していますか。1はい。2いいえ。
10

周りの人から「いつも同じことを聞く」などの物忘れがあると言われていますか。

1はい。2いいえ。
11今日が何月何日かわからない時がありますか。1はい。2いいえ。
12あなたはたばこを吸いますか。1 吸っている
2 吸っていない
3 やめた
13週に1回以上は外出していますか。1はい。2いいえ。
14

ふだんから家族や友人と付き合いがありますか。

1はい。2いいえ。
15

体調が悪いときに、身近に相談できる人がいますか。

1はい。2いいえ。

お問い合わせ

このページは健康福祉部 保健企画課(中野区保健所)が担当しています。

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