【新型コロナウイルス感染症予防接種予診票の誤植】医療機関に3,500円をお支払いされた方へ

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更新日:2024年10月24日

お詫び

この度は、令和6年度中野区新型コロナウイルス感染症予防接種予診票の記載金額の誤りにより、接種対象となる皆様並びに協力医療機関様へ多大なご迷惑とご心配をお掛けしました事、心よりお詫び申し上げます。本来の自己負担額(2,500円)より多くお支払いをいただいた方々への差額分の返金についてご案内いたします。
【中野区の自己負担額】
正)2,500円
誤)3,500円
尚、本件に関する詳細は、【お詫び】新型コロナウイルス感染症予防接種予診票の誤植にてご案内しております。

返金となる対象者

令和6年度新型コロナウイルス感染症定期予防接種の対象者のうち、東京23区内の契約医療機関で予防接種を行い、医療機関窓口にて3,500円をお支払いされた方
※(1)自己負担免除者または東京23区外の医療機関で接種を行った方、(2)東京23区内の契約医療機関ではない医療機関で接種した方は除く。

申請方法

中野区保健所あてに申請書と必要書類をご提出いただき、後日、指定口座あてに差額分の「1,000円」を返金させていただきます。

(1)申請書類

1.ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。中野区新型コロナウイルス感染症予防接種費用負担金申請書(PDF形式:531KB)

2.医療機関発行の領収書原本(医療機関住所・名称及び領収印、接種内容の記載があるもの)

 ※ 明細書がある場合は、明細書も添付してください。

 明細書のみの提出は申請を受付できませんのでご注意ください。

3.予診票(本人控)の写し
4.【2、3が無い場合】ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。新型コロナウイルス感染症予防接種費用負担金申請用証明書(PDF形式:369KB)

5.申請者の身分証明書写し(運転免許証、健康保険証等)

(2)申請書類提出先 

上記(1)に記載の申請書類一式を中野区保健所保健予防課あてにお送りください。※申請窓口は中野区保健所のみとなりますので、ご注意ください。

費用助成については担当窓口への郵送または窓口でご申請が可能です。

【担当窓口および郵送先】

〒164-0001

中野区中野2-17-4

中野区保健所保健予防課 予防接種担当

(3)申請期限 

令和7年9月30日まで

(4)支給決定 

返還決定通知書を発行後、指定口座へお振り込みいたします。

その他

  • 領収書の紛失等でご自身が過剰に負担をしているか、ご不明な場合は、中野区保健所保健予防課(3382-6500)までご連絡ください。
  • 申請後、追加で確認したい事項などあった場合は、中野区保健予防課(3382-6500)よりご連絡させていただく場合がございます。

関連ファイル

・中野区新型コロナウイルス感染症予防接種負担金申請書(ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。Word(ワード:25KB) / ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF形式:531KB)
・中野区新型コロナウイルス感染症予防接種費用負担金申請用証明書(ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。Word(ワード:23KB) / ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF形式:369KB)

 

お問い合わせ

このページは健康福祉部 保健予防課(中野区保健所)が担当しています。

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