定期予防接種（子ども、高齢者）を中野区外で受けるには

任意予防接種（おたふくかぜ、小児インフルエンザ）はこちらをご覧ください。 （別ページに移ります。）

接種を希望する医療機関がその区の契約医療機関であれば、中野区の発行する予診票で接種できます。
中野区への連絡は必要ありません。
契約医療機関でない場合は、東京23区外で受ける時と同じ手続きが必要です。

接種を希望する医療機関もしくは市区町村宛に、中野区が発行する「定期予防接種依頼書（以下、依頼書という）」の提出が必要です。接種の際、「依頼書」の提出がないと、その予防接種は任意予防接種扱いとなります。必ず「依頼書」が届いてから接種してください。
任意予防接種の場合、以下のような扱いとなります。

• 予防接種費用助成を受けることができない
• 予防接種による健康被害が発生した際、予防接種法による救済措置の対象とならない

接種予定日の2週間前までに「依頼書」の交付を申請してください。

1. 接種を希望する医療機関がある自治体に以下の3点を確認する。
   • 「依頼書」があれば、先方の自治体の費用助成が受けられるか。
   • 予防接種予診票は中野区のものを使用するか。
   • 「依頼書」の依頼先はどこか（市区町村または医療機関）
2. 「定期予防接種依頼書」の交付申請を行う。
3. 届いた「依頼書」を持って接種する。
4. 支払った費用を中野区に申請する。（依頼先の自治体の費用助成が受けられない場合）
   ※費用の申請方法は、「依頼書」送付時の同封書類を確認してください。　
   ※予防接種の種類ごとに中野区で定めた金額を上限として助成します。申請額が定めた金額に満たない場合は、申請額での助成となります。
   ※高齢者の定期予防接種は、お支払いの金額から自己負担額を除いた金額を助成します。

東京23区外の医療機関で予防接種を希望される方は、以下の申請方法で「帯状疱疹定期予防接種依頼書」の交付申請をしてください。

以下の申請フォームから申請してください。
子どもの定期予防接種依頼書の交付申請フォーム（外部サイト）
高齢者定期予防接種依頼書の交付申請フォーム（外部サイト）

中野区保健所予防接種担当（2階4番窓口）にて申請書をご記入下さい。
後日「定期予防接種依頼書」を送付します。即日交付はできませんので、余裕をもって申請ください。

• 申請者の身分証明書（運転免許証、健康保険証など）
• 母子健康手帳（子どもの定期予防接種の場合のみ）

「子どもの定期予防接種依頼書申請書（PDF形式：912KB）」または「高齢者定期予防接種依頼書交付申請書（PDF形式：74KB）」を記入し、下記の送付先にお送りください。

〒164-0001
東京都中野区中野2丁目17番4号
中野区保健所保健予防課　予防接種担当宛

• 子どもの定期予防接種依頼書交付申請書（PDF形式：912KB）
• 高齢者定期予防接種依頼書交付申請書（PDF形式：74KB）