集団接種会場（中野区医師会館）における新型コロナウイルスワクチン接種の事故

2021年8月11日（水曜日）午前10時20分頃に、中野区の新型コロナウイルスワクチン集団接種会場（中野区医師会館）において、2名の方に対して、ワクチンを充填せずに接種したことが判明しました。
区民の皆様には、ご心配とご迷惑をおかけし、お詫び申し上げます。
今後、このような事態を発生させないよう、再発防止策を徹底してまいります。

• 本来、薬剤師が2名で、希釈したバイアルから注射器にワクチンを充填したトレイを、接種医師のいる接種ブースに届けることになっていました。
• 第2レーンの接種ブースの医師は、事前に用意されていたトレイ2段分（12回分）を使って接種を開始しましたが、10時15分集合時間の方の接種の途中で使い切りました。薬剤師から次に使用するトレイが届いていなかったため、当該医師は、自ら薬剤師ブースに行き、充填作業中の薬剤師に声をかけたものの、確認を得ずに充填前のトレイ2段分を接種ブースに持ち帰って2名に接種しました。
• 薬剤師が充填前のトレイがないことに気がつき、接種医師に連絡し、充填済みのトレイと差し替えを行い、3名目以降の接種を行いました。
  

中野区医師会館（中野区中野二丁目27番17号）

2021年8月11日（水曜日）午前10時15分に集合し、第2レーンで接種を受けた方8名のうち、2名の方

誤って接種した2名を含めて、念のため同時間に接種を受けた8名の方に対して、お詫びいたしました。また、健康状態を確認するとともに、希望する方には抗体検査の実施を検討していることを伝えています。さらに、誤って接種した方には、改めて接種の意向を伺い、接種場所等を調整します。

• 従事医師、薬剤師、事務職員、運営管理者のマニュアル再確認と遵守を徹底します。
• 従事する薬剤師と医師による役割分担、二重チェックを徹底します。
• 薬剤師ブース内で、充填前トレイと充填済みトレイを区別化します。

中野区健康福祉部保健予防課新型コロナウイルスワクチン接種担当

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