内容

　病院、診療所、または薬局の開設者が、結核指定医療機関としての指定を辞退したい場合の届け出です（中野区感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律施行細則第9条の4）。
　開設者が亡くなった場合は、開設者の家族の方が届け出をお願いします。

　また、次の1.から3.までのいずれかの場合は、本届け出だけでなく、あわせて結核指定医療機関の指定の申請も必要です。

1. 開設者が変更になったとき（個人から法人または法人から個人を含む）
2. 診察所を病院に、または病院を診療所に変えたとき
3. 医療機関の移転をしたとき（増改築などの仮移転を含み、住居表示の変更などによる場合を除く）

提出書類

• 指定医療機関辞退届（ワード形式：10KB）をダウンロードして必要事項を記入してください。
• 結核指定医療機関指定書を添付してください。
  結核指定医療機関指定書を紛失した場合は、医療機関指定書紛失届（ワード形式：9KB）を添付してください。
• 提出期限の30日を超えてしまった場合は、遅延理由書（ワード形式：10KB）も添付してください。

提出部数

正副2部提出してください。

提出期限

辞退したい日の30日前まで（感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第38条第8項）。

提出窓口

中野区保健所 2階5番窓口 結核・感染症予防係まで、提出書類を持参してください（郵送も可）。

手数料

無料

注意事項

住所地の記載は、住居表示どおり正確に記載してください。