区立学童クラブ利用に関する書類

学童クラブ利用に関する申請書類がダウンロードできます。

必要書類をダウンロードし、記載の上、以下の場所で申請できます。詳しくは令和7年度学童クラブのご案内のページをご覧ください。

受付場所、時間

区立学童クラブ	【月曜日から金曜日】10時から18時30分まで 【土曜日】8時30分から17時30分まで
区役所7階窓口	【月曜日から金曜日】8時30分から17時まで
電子申請	受付開始日の8時30分から受付終了時の17時まで こちらのLoGoフォーム（外部サイト）からご入力ください。

まずは中野区立（公設民営）学童クラブ利用者募集要項（PDF形式：2,044KB）をご覧ください。
申請する際は令和7年度学童クラブに関するよくあるご質問のページもあわせてご覧ください。

令和7年度利用申請に関する書類

	申請書類	備考
必須	提出書類確認書（ワード：21KB）	電子申請の場合は必要ありません。フォームに直接入力してください。
	令和7年度学童クラブ利用申請書（ワード：85KB） 令和7年度学童クラブ利用申請書（PDF形式：320KB）	【記入例】令和7年度学童クラブ利用申請書（PDF形式：509KB） 出力は両面印刷でお願いいたします。 電子申請の場合は必要ありません。フォームに直接入力してください。
就労(固定就労)の方	就労証明書（エクセル：54KB） 就労証明書（PDF形式：365KB）	就労証明書(記入例)（PDF形式：412KB） 記載要領（PDF形式：330KB） ※就労(自営等)の方はその他の添付書類が必要です。具体的な一例（PDF形式：243KB）をご覧ください。
就労(変則就労)の方	就労証明書（エクセル：54KB） 就労証明書（PDF形式：365KB） 勤務実績表(直近3か月のシフト表等)
就労(自営等)の方	就労証明書（エクセル：54KB） 就労証明書（PDF形式：365KB） 就労等実績申出書（ワード：23KB） 就労等実績申出書（PDF形式：102KB） その他添付書類
就学等の方	申出書（ワード：19KB） 申出書（PDF形式：194KB） その他添付書類	その他添付書類として、以下をご提出ください。 ・在学証明書、入学許可証明書等 ・カリキュラム(時間割)等の状況がわかるもの
疾病の方	申出書（ワード：19KB） 申出書（PDF形式：194KB） 診断書（ワード：18KB） 診断書（PDF形式：236KB）
障害の方	申出書（ワード：19KB） 申出書（PDF形式：194KB） 障害者手帳、愛の手帳 精神障害者保健福祉手帳の写し
看護・介護等の方	申出書（ワード：19KB） 申出書（PDF形式：194KB） 就労等実績申出書（ワード：23KB） 就労等実績申出書（PDF形式：102KB） その他添付書類	その他添付書類として、介護保険証、障害者手帳、愛の手帳、診断書、ケアプラン等の写しをご提出ください。
令和7年4月末日までに中野区に転入予定の方	中野区内の住所を証明する書類	賃貸借契約書の写しや転居先住所が記載された郵便物等をご提出ください。
離婚調停中の方	離婚調停にかかる事件係属証明書 期日通知書
医療的ケア児	医療的ケア申請書（ワード：18KB） 医療的ケアに関する同意書（ワード：19KB） 主治医の意見書（ワード：18KB）	医療的ケアが必要な場合は必ず事前に地域子ども施設調整係(03-3228-8934)までご相談ください。 ご相談せずに書類を提出した場合、受け取れないことがあります。
4月1日時点で産休を取得される方	母子手帳の出産予定日の書かれたページの写し

令和7年度利用途中に提出する必要がある書類

	申請書類	備考
申請事項(住所、勤務先、勤務状況、利用日、時間等)に変更があった時	学童クラブ申請事項変更届（PDF形式：68KB）	電子申請も可能です。 詳しくは区立学童クラブ申請事項の変更届についてのページをご覧ください。
学童クラブの利用を辞める時、休止する時	学童クラブ利用辞退または休止届（PDF形式：37KB）	電子申請も可能です。 詳しくは区立学童クラブ利用の辞退・休止の届出についてのページをご覧ください。
育休から復帰する時	復職証明書（ワード：32KB） 復職証明書（PDF形式：127KB）	育休中に学童クラブの利用を開始し、その後復職した場合は必ず提出が必要です。

学童クラブ利用に関する申請書類がダウンロードできます。