中野区児童相談所の開設に伴い、本区から委託させていただいている児童に関する養育委託費は、令和4年度分より本区からお支払いします。

請求が必要なものは、中野区児童福祉課管理係までご請求ください。

なお、請求に必要な様式は、ダウンロードしてご使用ください。

養育委託費（措置費）の請求については、令和4年11月以降、東京共同電子申請・届出サービスによる受付を行っておりましたが、この度、新たな電子申請サービス「LoGoフォーム」へ移行いたします。

パソコンやスマートフォンから、いつでも、どこからでも各種申込みができるシステムです。措置費の請求書類を紙媒体でご用意・郵送いただくことなく、データでご提出いただくことが可能です。（引き続き、郵送による提出も可能です）
※学校長による証明等押印が必要な書類は、原本を別途郵送にてご提出いただく必要があります。
・LoGoフォームで電子申請する（外部サイト）

請求様式をこのページの下部の関連ファイルよりダウンロードしてご記入のうえ、必要な書類を添えて、下記担当まで送付してください。
〒164-0011 東京都中野区中央1-41-2 子ども・若者支援センター6階 中野区児童相談所 管理係

• 様式1 里親認定・登録事項等に関する届」（ワード：22KB）
  
• 様式1別紙「 里親委託関係資料」（ワード：36KB）
• 様式1別紙様式 「家庭の状況」（ワード：55KB）
  
• 様式2 口座振込依頼書兼登録申請書（ワード：15KB）
  
• 様式3 里親に対するレスパイトケア申込書（ワード：19KB）
  
• 様式4 児童の状況（ワード：17KB）
  
• 様式5 レスパイトケア報告書（ワード：17KB）
  
• 様式6 レスパイトケア請求書（ワード：15KB）
  
• 様式7 養育家庭自立支援計画・養育状況報告書（エクセル：78KB）
• 様式8 子ども手当・児童手当等に係る収支状況（エクセル：30KB）
  
• 養育委託費請求書様式（まとめ）（エクセル：367KB）

※個別の様式は以下よりダウンロードしてください。

• 様式9 認証保育所等費請求書（エクセル：39KB）
• 様式10 認証保育所等使用証明書（エクセル：29KB）
  
• 様式11 幼稚園費請求書（エクセル：37KB）
  
• 様式12 幼稚園等使用証明書（エクセル：29KB）
  
• 様式13 学校給食費請求書（エクセル：36KB）
  
• 様式14 教科書材料費請求書（エクセル：42KB）
  
• 様式15 就学児童通学交通費請求書（エクセル：41KB）
  
• 様式16 見学旅行費請求書（エクセル：37KB）
  
• 様式17 夏季等特別行事費請求書（エクセル：39KB）
  
• 様式18 高校受験料請求書（エクセル：32KB）
  
• 様式19 地域クラブ参加促進費請求書（エクセル：42KB）
  
• 様式20 部活動費請求書（エクセル：34KB）
  
• 様式21 部活動入部証明書（エクセル：36KB）
  
• 様式22 部活動使用証明書（エクセル：30KB）
  
• 様式23 部活動遠征費・学習塾交通費内訳（エクセル：36KB）
  
• 様式24 学習塾費請求書（エクセル：37KB）
  
• 様式25 学習塾使用証明書（エクセル：21KB）
  
• 様式26 特別育成費・学校教育費受給児童届（エクセル：13KB）
  
• 様式27 特別育成費（上限分）請求書（エクセル：29KB）
  
• 様式27-2 特別育成費（授業料等）請求書（エクセル：28KB）
  
• 様式28 特別育成費（通学交通費）請求書（エクセル：30KB）
  
• 様式29 補習費請求書（エクセル：30KB）
  
• 様式30 家庭教師登録・利用証明書（エクセル：21KB）
  
• 様式30-2 補習費特別加算申請書（エクセル：26KB）
  
• 様式31 資格取得等特別加算費請求書（エクセル：18KB）
  
• 様式32 各種学校等修学金受給児童届（エクセル：13KB）
  
• 様式33 各種学校等修学金（上限分）請求書)（エクセル：28KB）
  
• 様式33-2 各種学校等修学金（授業料等）請求書（エクセル：28KB）
  
• 様式34 各種学校等入学支度金請求書)（エクセル：29KB）
  
• 様式35 就職支度費請求書（エクセル：22KB）
• 様式36 就職支度費住居加算分請求書（エクセル：25KB）
  
• 様式37 就職支度費特別基準申請書（エクセル：32KB）
  
• 様式37-2 就職支度費特別基準支給報告書（エクセル：31KB）
  
• 様式38 大学入学・定時制高校入学支度金請求書（エクセル：29KB）
  
• 様式39 大学受験料請求書（エクセル：13KB）
  
• 様式40 大学進学等自立生活支度費請求書（エクセル：13KB）
  
• 様式40-2 大学進学等自立生活支度費特別基準申請書（エクセル：32KB）
  
• 様式40-3 大学進学等自立生活支度費特別基準支給報告書（エクセル：31KB）
  
• 様式41 医療費等請求書（エクセル：34KB）
  
• 様式42 医療費等通院交通費内訳（エクセル：36KB）
  
• 様式43 里親委託児童通院費請求書（エクセル：35KB）
  
• 様式44 里親委託児童通院費通院交通費内訳（エクセル：36KB）
  
• 様式45 防災対策費請求書（エクセル：14KB）
  
• 様式45-2 防災対策費申請額内訳一覧（エクセル：15KB）
  
• 宛名ラベル（ワード：8KB）

• 別紙01-1　里親認定・登録事項等に関する届（ワード：22KB）
• 別紙01-2　家庭の状況（ワード：55KB）
• 別紙01-3　里親委託関係資料（ワード：36KB）
• 別紙02　支払金口座振替依頼書（ワード：15KB）
• 別紙03　レスパイト申込書（ワード：19KB）
• 別紙04　レスパイト児童の状況（ワード：17KB）
• 別紙05　レスパイト報告書（ワード：17KB）
• 別紙06　レスパイト請求書（ワード：15KB）
• 別紙07　自立支援計画書・養育状況報告書（エクセル：78KB）
• 別紙08　子ども手当児童手当等に係る収支状況（様式）（エクセル：30KB）
• 別紙09　認証保育所等費請求書（エクセル：39KB）
• 別紙10　認証保育所等使用証明書（エクセル：29KB）
• 別紙11　幼稚園費請求書（エクセル：37KB）
• 別紙12　幼稚園等使用証明書（エクセル：29KB）
• 別紙13　学校給食費請求書（エクセル：36KB）
• 別紙14　教科書教材費請求書（エクセル：42KB）
• 別紙15　就学児童通学交通費請求書（エクセル：41KB）
• 別紙16　見学旅行費請求書（エクセル：37KB）
• 別紙17　夏季等特別行事費請求書（エクセル：39KB）
• 別紙18　高校受験料請求書（エクセル：32KB）
• 別紙19　地域クラブ参加促進費請求書（エクセル：42KB）
• 別紙20　部活動費請求書（エクセル：34KB）
• 別紙21　部活動入部証明書（エクセル：36KB）
• 別紙22　部活動使用証明書（エクセル：30KB）
• 別紙23　部活動遠征費・学習塾交通費内訳（エクセル：36KB）
• 別紙24　学習塾費請求書（エクセル：37KB）
• 別紙25　学習塾使用証明書（エクセル：21KB）
• 別紙26　特別育成費・学校教育費受給児童届（エクセル：13KB）
• 別紙27　特別育成費（上限分）請求書（エクセル：29KB）
• 別紙27の2　特別育成費（授業料等）請求書（エクセル：28KB）
• 別紙28　特別育成費・通学交通費請求書（エクセル：30KB）
• 別紙29　補習費請求書（エクセル：30KB）
• 別紙30　家庭教師登録・利用証明書（エクセル：21KB）
• 別紙30の2 補習費特別加算申請書（エクセル：26KB）
• 別紙31　資格取得等特別加算費請求書（エクセル：18KB）
• 別紙32　各種学校等修学金受給児童届（エクセル：13KB）
• 別紙33　各種学校等修学金（上限分）請求書（エクセル：28KB）
• 別紙33の2　各種学校等修学金（授業料等）請求書（エクセル：28KB）
• 別紙34　各種学校等入学支度金請求書（エクセル：29KB）
• 別紙35　就職支度費請求書（エクセル：22KB）
• 別紙36　就職支度費住居加算分請求書（エクセル：25KB）
• 別紙37　就職支度費特別基準申請書（エクセル：32KB）
• 別紙37-2　就職支度費特別基準支給報告書（エクセル：31KB）
• 別紙38　大学入学・定時制高校入学支度金請求書（エクセル：29KB）
• 別紙39　大学受験料請求書（エクセル：13KB）
• 別紙40　大学進学等自立生活支度費請求書（エクセル：13KB）
• 別紙40-2　大学進学等自立生活支度費特別基準申請書（エクセル：32KB）
• 別紙40-3　大学進学等自立生活支度費特別基準報告書（エクセル：31KB）
• 別紙41　医療費等請求書（エクセル：34KB）
• 別紙42 医療費等通院交通費内訳（エクセル：36KB）
• 別紙43　里親委託児童通院費請求書（エクセル：35KB）
• 別紙44　里親委託児童通院費内訳（エクセル：36KB）
• 別紙45　防災対策費請求書（エクセル：14KB）
• 別紙45の2　防災対策費内訳一覧（エクセル：15KB）
• 養育委託費の請求に関する様式一式（エクセル：367KB）
• 宛名ラベル（ワード：8KB）

• 「みらいステップなかの」の開設
• インターネットで区への申請ができます（電子申請）
• あなたも里親になりませんか？