認定調査票特記事項のフォーマットについて

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更新日:2023年11月28日

中野区様式の介護認定調査票特記事項フォーマットを下記よりダウンロードできます。
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。Excel版 中野区調査票特記事項入力フォーマット(エクセル:32KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。Word版 中野区調査票特記事項入力フォーマット(ワード:169KB)
 調査票は「59対応版」です。フォーマットは「57対応版」ですが、そのまま利用可能です。
 Word版フォーマットを使用する際は、「ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。使用上の注意(PDF形式:473KB)」をご確認ください。

使用上の注意

パソコンに記録(保存)した際は、個人情報の取扱いに十分ご注意ください。また、別の対象者の情報が誤って入力されていないか、調査票の印刷前後に十分ご確認ください。

提出方法

内容が個人情報にあたりますので、必ず郵送で下記担当係までご提出ください。

お問い合わせ

このページは地域支えあい推進部 介護保険課が担当しています。

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