小児慢性特定疾病の医療費給付の申請について（区民の方へ）
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更新日：2023年11月6日
小児慢性特定疾病医療給付制度を申請する際の必要書類についてのご案内ページです。
申請に伴う必要書類
（1）新規申請
| 必要書類 | 概要 | 該当者のみ | |
|---|---|---|---|
| 1 |  小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書（PDF形式：194KB） | 申請者が記入してください。 | |
| 2 | 小児慢性特定疾病医療意見書 | 指定医に記載してもらいます。 ※様式は | |
| 受診医療機関申請書 | 医療機関名は、診察券や薬袋等をご確認いただき、正確にフルネームで記載してください。なお、受給者証には「全国の小児慢性特定疾病指定医療機関」と記載を統一しています。 | ||
| 3 | 世帯調書（エクセル：16KB） | 同一健康保険上の世帯員全員を記入してください。 マイナンバーについては (1)被用者保険の場合（健康保険組合、協会けんぽ、共済等） 被保険者及び患者のマイナンバーを記載してください。 (2)国民健康保険の場合（区市町村、国民健康保険組合） 被保険者及び患者を含む、世帯全員全ての方のマイナンバーを記載してください。 (3)生活保護の場合 申請者及び患者のマイナンバーを記載してください。 | |
| 4 | マイナンバーを確認する書類 | 以下のいずれかを提示してください。 ・取得対象者の個人番号カード ・取得対象者の通知カード（転居や改姓等により令和2年5月25日以後に通知カードの記載事項に変更のあった方は不可） ・取得対象者のマイナンバーが記載された住民票の写し又は住民票記載事項証明書 | |
| 5 | 公的年金等の収入等に係る申出書（PDF形式：63KB） | 該当する場合は、収入の種類と金額を証明する書類のコピーを添付してください。 ただし、別途住民税課税証明書を提出される方は不要です。 | |
| 6 | 住民税課税（非課税）証明書 | 被用者保険加入で非課税の方または国民健康保険組合加入者の方のみ。 年間所得額及び所得控除額の内訳が記載されているものに限ります。 (1)被用者保険の場合 (2)国民健康保険組合の場合 ※生活保護受給中の方は、生活保護の受給証明書を提出してください。 | 該当者のみ |
| 7 | 健康保険証のコピー | (1)被用者保険の場合 (2)国民健康保険・国民健康保険組合の場合 | |
| 8 | 保険者からの情報提供に係る同意書（PDF形式：31KB） | 医療費助成の給付を行うにあたり、中野区がご加入の保険者に健康保険上の所得区分に関する情報の確認を行います。 | |
| 9 | 医療意見書の研究等への利用についての同意書（PDF形式：93KB） | 制度の趣旨により、意見書の内容を治療研究基礎資料として厚生労働省に提供することへの同意をいただける場合に提出してください。 | |
| 10 | 委任状（PDF形式：34KB） | 申請書類の提出を、申請者本人ではなく別の方が行う場合に提出してください。 | 該当者のみ |
| 11 | その他追加書類 | ・特定疾病療養受療証（マル長）を所有する場合はそのコピー ・里親や児童養護施設長が申請の場合、児童相談所が交付する受診券（マル児受診券）の写し ・同一世帯に難病の認定患者がいる場合で上限額の按分を希望する場合は、難病の認定患者の医療受給者証の写しと健康保険証の写し | 該当者のみ |
| 12 | 小児慢性特定疾病重症患者認定申請書（PDF形式：93KB） | 患者の病状が重症患者認定基準に該当する場合に提出してください。 | 該当者のみ |
| 13 | 身体障害者手帳等のコピー又は障害年金証書のコピー | 重症患者認定申請書の添付書類とする場合に提出してください。 | 該当者のみ |
| 14 | 人工呼吸器等装着者申請時添付書類（PDF形式：60KB） | 小児慢性特定疾病の認定疾患により人工呼吸器、体外式補助人工心臓及び埋め込み式補助人工心臓を装着しており、自己負担限度額の特例の認定を受けることを希望する場合は、医師による証明書の記入が必要となります。 | 該当者のみ |
（2）更新申請
引き続き医療費支給を必要とする場合は、受給者証に記載の有効期間満了前に以下の書類を提出してください。
| 必要書類 | 概要 | 該当者のみ | |
|---|---|---|---|
| 1 | 小児慢性特定疾病医療費支給認定更新申請書 | 引き続き医療費支給を必要とする場合は、記入してください。 ※申請書は受給者証の有効期限が切れるおよそ3か月前に、申請者あてに、その他更新申請に要する書式と合わせて送付しています。 | |
| 2 | 小児慢性特定疾病医療意見書 | 指定医に記載してもらいます。 ※様式は | |
| 3 | 世帯調書（エクセル：16KB） | 同一健康保険上の世帯員全員を記入してください。 マイナンバーについては (1)被用者保険の場合（健康保険組合、協会けんぽ、共済等） 被保険者及び患者のマイナンバーを記載してください。 (2)国民健康保険の場合（区市町村、国民健康保険組合） 被保険者及び患者を含む、世帯全員全ての方のマイナンバーを記載してください。 (3)生活保護の場合 申請者及び患者のマイナンバーを記載してください。 | |
| 4 | マイナンバーを確認する書類 | 以下のいずれかを提示してください。 ・取得対象者の個人番号カード ・取得対象者の通知カード（転居や改姓等により令和2年5月25日以後に通知カードの記載事項に変更のあった方は不可） ・取得対象者のマイナンバーが記載された住民票の写し又は住民票記載事項証明書 | |
| 5 | 公的年金等の収入等に係る申出書（PDF形式：63KB） | 該当する場合は、収入の種類と金額を証明する書類のコピーを添付してください。 ただし、別途住民税課税証明書を提出される方は不要です。 | |
| 6 | 住民税課税(非課税)証明書 | 被用者保険加入で非課税の方または国民健康保険組合加入者の方のみ。 年間所得額及び所得控除額の内訳が記載されているものに限ります。 (1)被用者保険の場合 (2)国民健康保険組合の場合 ※生活保護受給中の方は、生活保護の受給証明書を提出してください。 | 該当者のみ |
| 7 | 健康保険証のコピー | (1)被用者保険の場合 (2)国民健康保険・国民健康保険組合の場合 | |
| 8 | 保険者からの情報提供に係る同意書（PDF形式：31KB） | 医療費助成の給付を行うにあたり、中野区がご加入の保険者に健康保険上の所得区分に関する情報の確認を行います。 | |
| 9 | 医療意見書の研究などへの理由についての同意書（PDF形式：93KB） | 制度の趣旨により、意見書の内容を治療研究基礎資料として厚生労働省に提供することへの同意をいただける場合に提出してください。 | |
| 10 | 委任状（PDF形式：34KB） | 申請書類の提出を、申請者本人ではなく別の方が行う場合に提出してください。 | 該当者のみ |
| 11 | その他追加書類 | ・特定疾病療養受療証（マル長）を所有する場合はそのコピー ・里親や児童養護施設長が申請の場合、児童相談所が交付する受診券（マル児受診券）の写し ・同一世帯に難病の認定患者がいる場合で上限額の按分を希望する場合は、難病の認定患者の医療受給者証の写しと健康保険証の写し | 該当者のみ |
| 12 | 小児慢性特定疾病重症患者認定申請書（PDF形式：93KB） | 患者の症状が重症患者認定基準に該当する場合もしくは高額かつ長期に該当し、自己負担額の特例を希望する場合に提出してください。 | 該当者のみ |
| 13 | 身体障害者手帳のコピー又は障害年金証書のコピー | 重症患者認定申請書の添付書類とする場合に提出してください。 | 該当者のみ |
| 14 | 高額かつ長期の証明書 | 次のうちいずれか一点を添付してください。 | 該当者のみ |
| 15 | 人工呼吸器等装着者申請時添付書類（PDF形式：60KB） | 小児慢性特定疾病の認定疾患により人工呼吸器、体外式補助人工心臓及び埋め込み式補助人工心臓を装着しており、自己負担限度額の特例の認定を受けることを希望する場合は、医師による証明書の記入が必要となります。 | 該当者のみ |
（3）変更申請
記載事項の変更が必要な場合は、変更届とその他必要書類提出してください。
※疾病の追加や成長ホルモン治療の追加の場合には新規の申請書と追加の医療意見書を提出してください。
| 必要書類 | 概要 | |
|---|---|---|
| 1 | 変更届（PDF形式：81KB） | 下記事項の変更をするときは、提出してください。変更届に受給者証と変更の生じた理由を証明する書類の添付をしてください。 |
| 2 | 変更事項の証明書 | 1.氏名変更（区内転居のみの場合は添付資料は不要です。） |
| 2.健康保険の変更 ・世帯調書 ・健康保険証のコピー (国保以外)患者と被保険者の氏名・保険者番号・記号・番号 (国保・国保組合)世帯全員の氏名・保険者番号・記号・番号 ・マイナンバー確認書類（掲示） ・公的年金等の収入に係る申出書 ・住民税(非)課税証明書（被用者保険非課税または国保組合の場合のみ） ・保険者からの情報提供に係る同意書（国保組合のみ） ・委任状（書類提出者が申請者ではない場合） ・生活保護になった場合は保護証明書 | ||
| 3.自己負担上限月額の変更 ・世帯調書 ・マイナンバー確認書類（掲示） ・公的年金等の収入等に係る申出書 ・住民税(非)課税証明書（被用者保険非課税または国保組合の場合のみ） ・生活保護になった場合は保護証明書 ・委任状（書類提出者が申請者ではない場合） | ||
| 4.申請者の変更 ・世帯調書 ・マイナンバー確認書類（掲示） ・委任状（書類提出者が申請者ではない場合） | ||
| 5.自己負担上限月額の特例の追加 | ||
| 3 | 旧受給者証 | 氏名、住所の変更の場合 |
(4)再交付申請
受給者証を破損、汚損または紛失した場合は医療受給者証再交付申請書（PDF形式：37KB）を提出してください。
破損または汚損の場合はその受給者証も提出してください。
申請窓口
申請窓口は下記の通りです。お近くの窓口をご利用ください。
中野区役所3階11番 子ども総合窓口
電話番号03-3228-5484
ファクス03-3228-5657
Eメール kosodatesien@city.tokyo-nakano.lg.jp
中部すこやか福祉センター
電話番号 03-3367-7788
ファクス 03-3367-7789
Eメール chubusukoyaka@city.tokyo-nakano.lg.jp
北部すこやか福祉センター
電話番号 03-3388-0240
ファクス 03-3389-4339
Eメール hokubusukoyaka＠city.tokyo-nakano.lg.jp
南部すこやか福祉センター
電話番号 03-3380-5551
ファクス 03-3380-5532
Eメール nanbusukoyaka＠city.tokyo-nakano.lg.jp
鷺宮すこやか福祉センター
電話番号 03-3336-7111
ファクス 03-3336-7134
Eメール saginomiyasukoyaka＠city.tokyo-nakano.lg.jp
関連ファイル
- 小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書（PDF形式：94KB）
- 世帯調書（エクセル：16KB）
- 世帯調書（記入例）（PDF形式：154KB）
- 公的年金等の収入等に係る申出書（PDF形式：63KB）
- 同意書（加入医療保険）（PDF形式：31KB）
- 同意書(研究）（PDF形式：93KB）
- 委任状（マイナンバー）（PDF形式：34KB）
- 重症患者認定申請書（PDF形式：93KB）
- 人工呼吸器等申請時添付書類（PDF形式：60KB）
- 変更届（PDF形式：81KB）
- 医療受給者証再交付申請書（PDF形式：37KB）
- 上限額管理票（PDF形式：115KB）
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