中野区にお住まいの妊婦の方が、都内で妊婦健康診査を受診する場合、交付された受診票の利用により費用の助成を受けることができますが、次の場合、かかった医療費の一部について、還付の請求が可能です。（日本国外の医療機関で受けた医療費は対象となりません）

1．母子健康手帳交付後里帰り等のために、都内で使用できる受診票を残して他の道府県で妊婦健診を受診した場合（新生児聴覚検査を含む）

2．多胎妊娠をした妊婦の方が、15回以上の妊婦健診を受診した場合

　還付請求可能な額（回数）は、多胎妊娠をした妊婦の方等を除き、交付を受けた受診票の残りの枚数を限度とし、実際に受診された回数分となります。（母子手帳交付前の受診は対象外）

1．還付請求可能期間　出産日（または妊娠の終了）から1年以内

2．還付請求額　公費負担額を限度とする実費額（1回目と2回目以降では助成できる検査項目が違います）

・各回上限額：1回目11,280円、2～14回目（多胎妊娠の場合、15回目～19回目を含む）5,280円 、超音波検査5,300円、 子宮頸がん健診3,400円、新生児聴覚検査3,000円

　※明細書で検査項目が確認できないときは、受診医療機関に問い合わせをいたします。

　※中野区に住民票がある間の助成です。（転出された方も受診日に中野区に住民票がある場合、対象になります）
　※保険診療の医療費は還付対象外です。

○里帰り等妊婦健康診査等助成申請書兼請求書

　※郵送での申請の場合、記入に不備がありますと、返送させていただくことがありますので、記入注意点をご覧になりながらご記入ください。

　里帰り等妊婦健康診査等助成申請書兼請求書（PDF形式：188KB）

　里帰り等妊婦健康診査等助成申請書兼請求書 の記入注意点（PDF形式：219KB）

○母子健康手帳

　※郵送での申請の場合は下記1～3のコピー

　1　表紙（母の氏名が入ったもの）

　2　妊婦健康診査の受診記録（妊娠中の経過）

　3　新生児聴覚検査の記録

○使用しなかった（すべての）受診票 （多胎児の15回目以降の妊婦健診の還付の場合は必要ありません）

○里帰り等で受診した妊婦健診の医療機関が発行した領収書・明細書の原本

　※コピーは不可・原本は確認後返却します。

○本人確認書類等（運転免許証、マイナンバーカード（表面）等）の写し

○振込先口座名義人氏名・口座番号・支店番号のわかるもの

　※通帳、カード等のコピー （クレジットカード機能がついているものは、不必要な情報を黒塗りするなどして消してください）

　※確定申告の医療費控除を予定している方は、確定申告の前にこちらの還付請求をして下さい。確定申告で領収書原本を提出した場合は還付手続きはできません。
　※還付金額は後日郵送にてお知らせいたします。

• 中野区役所3階子ども総合窓口　電話03-3228-3253

〒164－8501　中野区中野4－11ー19　中野区役所　子育て支援課　子ども医療助成係　電話03－3228－3253

• 中野区里帰り等妊婦健康診査等助成申請書兼請求書（PDF形式：188KB）
• 申請書兼請求書　記入注意点（PDF形式：219KB）