委任状（印鑑登録・廃止用）

　印鑑登録申請や廃止申請を本人（登録申請者）以外の方が申請する場合は代理人による申請となり、委任状が必要になります。代理人による申請の場合は、印鑑登録を即日登録することはできません。
　委任状を下記よりダウンロードして、必要事項を記入してください。必ず、全ての項目を本人が自書してください。下記ファイルが印刷できない場合、用紙は自由ですので下記の項目を記載してください。

1. 「委任状」と記載してください。
2. 作成年月日
3. 本人（登録申請者）の住所
4. 本人（登録申請者）の氏名
5. 氏名の横に、必ず登録する印を押印してください。
6. 本人（登録申請者）の生年月日
7. 本人（登録申請者）の連絡先電話番号
8. 代理人の住所
9. 代理人の氏名
10. 代理人の生年月日
11. 「私は上記代理人に、【委任内容】の権限を委任します」と記載してください。
    【委任内容】は下記のいずれかを記載してください。

• 印鑑登録申請
• 印鑑登録廃止及び新規印鑑登録申請
• 印鑑廃止申請
• 印鑑登録証引替交付申請

　過去に印鑑登録をされたことがある方で、登録印や印鑑登録証（カード）を紛失した等により印鑑登録廃止申請と同時に印鑑登録申請をされる場合は、印鑑登録廃止申請及び新規印鑑登録申請の2つの事項の委任内容の記載が必要です。2つの事項の委任内容の記載がない場合には受付できませんのでご注意ください。

• 委任状（日本語）（PDF形式：99KB）
• 委任状（英語）（PDF形式：111KB）

戸籍住民課住民記録係
電話番号　03-3228-5500(直通)