【事業者向け】補装具費の代理受領に係る契約について
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更新日:2024年5月7日
新規契約
【法人】
・補装具業者登録申請書
・登記事項証明書
・定款
・法人住民税納税証明書
・補装具費契約書(2枚のうち1枚に収入印紙を貼付)
・債権者登録届兼口座振替依頼書
【個人】
・補装具業者登録申請書
・住民票抄本(本籍および続柄は不要)
・補装具費契約書(2枚のうち1枚に収入印紙を貼付)
・債権者登録届兼口座振替依頼書
上記の必要書類を添えて、中野区障害福祉課認定給付係に送付してください。
契約内容の変更
【契約内容(会社名、住所、代表者役職名、代表者、振込口座、契約印(代表者印)の変更】
「契約内容変更届」、「債権者登録届兼口座振替依頼書」を提出してください。
【取扱補装具種目の変更】
「取扱補装具種目等変更報告書」を提出してください。
契約の終了
契約解除日の1ヶ月前までに、「契約解除申出書」を提出してください。
請求書類の事業者印押印廃止について
中野区では請求書への押印を廃止しており、補装具費についても「代理受領に係る補装具費支払請求書兼委任状」の受任者(事業者)印の押印を廃止しますが、補装具費は代理受領方式のため、委任状として委任者(利用者)の個人印の押印は必須です。対面で委任者印を押印するケースがありましたら、捨印も押印ください。
【注意事項】
・万が一、受任者(事業者)欄に押印する場合は、契約書と同じ印を押してください。
・過去に発行された委任状で「印」の印字がある場合も押印は不要です。
書類送付先
〒164-8501
東京都中野区中野4-11-19
中野区役所健康福祉部障害福祉課認定給付係
関連ファイル
債権者登録届兼口座振替依頼書(エクセル様式記入例付)(エクセル:99KB)
債権者登録届兼口座振替依頼書(手書き用)(PDF形式:176KB)
お問い合わせ
このページは健康福祉部 障害福祉課が担当しています。