結核指定医療機関指定申請書(第8号様式の2)
ページID:608993867
更新日:2025年1月23日
内容
- 病院、診療所、または薬局の開設者が、結核指定医療機関として指定を受けたい場合の申請です(中野区感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律施行細則第9条の2)。
確認でき次第、原則医療機関に結核指定医療機関指定書(PDF形式:60KB)を郵送します。
- また、次の1.から3.までのいずれかの場合は、本申請だけでなく、あわせて結核指定医療機関の辞退の届け出も必要です。
- 開設者が変更になったとき(個人から法人または法人から個人を含む)
- 診察所を病院に、または病院を診療所に変えたとき
- 医療機関の移転をしたとき(増改築などの仮移転を含み、住居表示の変更などによる場合を除く)
結核指定医療機関指定申請書(ワード:16KB)をダウンロードして、
記入例(ワード:19KB)を参考に必要事項を記入してください。
なお、住所地の記載は、住居表示どおり正確に記載してください。- 医療機関であることを確認できる書類(医療法・医薬品医療機器等法に基づく開設許可証や開設届出書の写しなど)を添付してください。
- エックス線撮影装置の設備がない診療所が、他の病院・診療所の設備を利用する場合は、
エックス線撮影装置利用承諾書(ワード:20KB)も添付してください。
- すでに公費負担患者が受療中の場合は、
遡及願(ワード:8KB)も添付してください。
なお、遡及する指定日がすでに30日を超えている場合は、遅延理由書(ワード:9KB)も添付してください。
提出部数
提出期限
- 公費負担医療を実施する前
- 持参、郵送またはメールで、下記中野区保健所まで、提出書類を提出してください。
住所
〒164-0001 中野区中野2-17-4 中野区保健所 結核・感染症予防係(2階5番)
メールアドレス
kansen@city.tokyo-nakano.lg.jp(メールを送信する場合は@を半角に変更してください。)
手数料
無料
関連ファイル
関連情報
お問い合わせ
このページは健康福祉部 保健予防課(中野区保健所)が担当しています。
本文ここまで
サブナビゲーションここから