特例臨時接種における新型コロナウイルス感染症予防接種証明書の発行について

新型コロナウイルス感染症予防接種証明書（以下「接種証明書」という。）は、市区町村が住民に対して実施したワクチン接種（住所地外接種も含む。）の記録などについて、接種者からの申請に基づき、当該ワクチン接種を実施した市区町村において発行し交付するものです。接種証明書には、新型コロナウイルス感染症に係るワクチンの接種記録（ワクチンの種類、接種年月日など）と接種者に関する事項（氏名、生年月日など）を記載しています。
【見本】新型コロナウイルス感染症予防接種証明書（サンプル）（PDF形式：660KB）

申請フォーム（外部サイト）より申請いただけます。

電子交付：申請者のメールアドレスあてに接種証明書のpdfデータを交付します。
郵送交付：申請者のご住所宛に郵送で交付します。

申請フォーム（外部サイト）より申請いただけます。

電子交付：申請者のメールアドレスあてに接種証明書のpdfデータを交付します。
郵送交付：申請者のご住所宛に郵送で交付します。

窓口（中野区保健所）または郵送での申請となります。

郵送交付：申請者のご住所宛に郵送で交付します。

(1) 本人確認書類の写し（運転免許証、マイナンバーカードなど）
※国内用の証明書を申請する場合は、漢字氏名および生年月日が記載されているものを添付してください。

(1)本人確認書類の写し（運転免許証、マイナンバーカードなど）
(2)旅券(パスポート)の写し(有効期限内のもの)
※氏名や有効期限、旅券番号等を確認します。
　旧姓、別姓、別名の記載がある場合は、旧姓、別姓、別名が確認できる書類を添付してください。(旧姓併記のされた運転免許証、戸籍、住民票の写しなど)
（注）ただし、旧姓・別姓・別名がもともとローマ字表記であり、旅券(パスポート)のみで記載事項の確認ができる場合は除く。

代理人による申請の際は、上記必要書類の他に別途以下の書類提出が必要になります。

(1)申請書（申請書フォーマット（PDF形式：166KB））(記入例（PDF形式：191KB）)
(2)代理人の本人確認書類の写し（運転免許証、マイナンバーカードなど）
(3)委任状（委任状フォーマット）
※委任状は委任した人が作成し、3か月以内に作成した原本が必要です。

証明書の英訳版が必要な場合は、保健予防課予防接種係（電話:03-3382-6500）までお問い合わせください。

海外などで受けた接種（日本の予防接種法に基づかない接種）については、新型コロナワクチン予防接種証明書を発行することができません。

接種証明書の申請先は、接種した時のクーポン券（接種券）を発行した自治体（原則、住民票所在自治体）となります。
（例）1回目、2回目の接種の間に転出入があった場合、接種証明書の申請先は、当該接種日時点で住民登録があった市区町村になります。