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最終更新日 2012年8月30日
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診療所開設許可事項一部変更許可申請書(第5号様式)

内容

 開設許可を受けて診療所、歯科診療所又は助産所を開設した者が、病床数など省令で定める事項を変更する場合の許可申請です。

提出部数

 正副 2部提出してください。 

提出期限

 事前  

受付窓口

 申請書をダウンロードして必要事項を記入し、中野区保健所 医薬環境衛生担当まで、添付書類とともに持参してください。 

手数料

 不要 

添付書類

  1. 敷地の平面図
  2. 建物の平面図(縮尺200分の1以上のものを新・旧それぞれ添付すること)
  3. 必要に応じてエックス線診療室放射線防護図(平面図および立面図 縮尺50分の1のものとし、壁及び鉛の厚さを記入すること)

注意事項

 構造設備基準がありますので事前にご相談ください。 

備考

 使用許可を要する施設を変更するときは、変更許可を受けた後、使用前に一部変更使用許可申請が必要となります。

関連ファイル

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関連情報

このページについてのお問い合わせ先

環境部 生活環境分野 医薬環境衛生担当

保健所2階 2番窓口

電話番号 03-3382-6663
ファクス番号 03-3382-6667
メールフォーム
受付時間 月曜日から金曜日までの午前8時半から午後5時まで(土・日・祝日、年末年始を除く)

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