中野区介護サービス事業者等に対する調査、指導及び監査実施要綱
2006年3月1日
要綱第18号
(趣旨)
第1条 この要綱は、介護保険法(平成9年法律第123号。以下「法」という。)第23条の規定により中野区(以下「区」という。)が行う文書その他の物件の提出若しくは提示の求め又は当該職員からの質問若しくは照会(以下「調査」という。)及びこれに基づく指導(第3条第6号及び第7号を除き、以下単に「指導」という。)並びに法第45条第8項、第57条第8項、第76条第1項、第78条の7第1項、第83条第1項、第90条第1項、第100条第1項、第112条第1項、第115条の7第1項、第115条の17第1項、第115条の27第1項又は第115条の33第1項の規定により中野区長(以下「区長」という。)が行う報告若しくは帳簿書類の提示若しくは提出の命令、出頭の求め、当該職員からの質問又は立入検査(第3条第6号を除き、以下「監査」と総称する。)の実施に関し必要な事項を定めるものとする。
(1) 調査等対象サービス 指定居宅サービス、指定地域密着型サービス、指定居宅介護支援、指定施設サービス等、指定介護予防サービス、指定地域密着型介護予防サービス、指定介護予防支援及び住宅改修をいう。
(2) 介護報酬 居宅介護サービス費、地域密着型介護サービス費、居宅介護福祉用具購入費、居宅介護住宅改修費、居宅介護サービス計画費、施設介護サービス費、特定入所者介護サービス費、介護予防サービス費、地域密着型介護予防サービス費、介護予防福祉用具購入費、介護予防住宅改修費、介護予防サービス計画費、特定入所者介護予防サービス費をいう。
(3) 事業者等 指定居宅サービス事業者、指定地域密着型サービス事業者、指定居宅介護支援事業者、介護保険施設、指定介護予防サービス事業者、指定地域密着型介護予防サービス事業者、指定介護予防支援事業者及び住宅改修を行う者をいう。
(調査)
第3条 調査は、次の各号のいずれかに該当する場合に実施するものとする。
(1) 調査等対象サービスを受ける者(以下「利用者」という。)又はその家族等からの苦情又は相談に関して必要があるとき。
(2) 事業者等の業務に従事する者(当該業務に従事していた者を含む。)からの当該事業者に関する苦情又は相談に関して必要があるとき。
(3) 介護報酬の請求の内容に関して必要があるとき。
(4) 法第77条第2項、第84条第2項、第91条の2第5項、第92条第2項、第103条第5項、第104条第2項、第113条の2第5項、第114条第2項又は第115条の9第2項の規定により都道府県知事に通知するために必要があるとき。
ア 指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準(平成11年厚生省令第37号)第37条第1項(同令第54条、第74条、第83条、第91条、第105条、第105条の19、第119条、第140条、第155条、第192条、第192条の12、第205条及び第216条において準用する場合を含む。)
イ 指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準(平成11年厚生省令第38号)第27条第1項
ウ 指定介護老人福祉施設の人員、設備及び運営に関する基準(平成11年厚生省令第39号)第35条第1項
エ 介護老人保健施設の人員、施設及び設備並びに運営に関する基準(平成11年厚生省令第40号)第36条第1項
オ 指定介護療養型医療施設の人員、設備及び運営に関する基準(平成11年厚生省令第41号)第34条第1項
カ 指定地域密着型サービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準(平成18年厚生労働省令第34号)第38条第1項(同令第61条、第88条、第108条、第129条において準用する場合を含む。)
キ 指定介護予防サービス等の事業の人員、設備及び運営並びに指定介護予防サービス等に係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準(平成18年厚生労働省令第35号)第35条第1項(同令第55条、第74条、第84条、第93条、第107条、第123条、第142条、第195条、第245条、第262条、第276条、第289条において準用する場合を含む。)
ク 指定地域密着型介護予防サービスの事業の人員、設備及び運営並びに指定地域密着型介護予防サービスに係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準(平成18年厚生労働省令第36号)第37条第1項(同令第64条、第85条において準用する場合を含む。)
ケ 指定介護予防支援等の事業の人員及び運営並びに指定介護予防支援等に係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準(平成18年厚生労働省令第37号)第26条第1項
(6) 東京都又は東京都知事が介護サービス事業者等指導及び監査実施要綱(平成18年福保指一第144号)に基づく指導又は監査を行うに当たり、東京都又は東京都知事から協力を求められたとき。
(7) 東京都国民健康保険団体連合会が事業者等に指導を行うに当たり、東京都国民健康保険団体連合会から協力を求められたとき。
(8) 前各号に掲げるもののほか、区長が必要と認めるとき。
2 調査を行おうとするときは、原則として、当該事業者等に対し事前に文書等により通知するものとする。
3 調査により、次の各号のいずれかに該当する場合は、直ちに監査を行うものとする。
(1) 運営基準(調査等対象サービス又は介護報酬の請求の内容に関する法又はこれに基づく命令に定める基準をいう。以下同じ。)に著しく反する状態又は行為が確認され、利用者の生命又は身体に危害を及ぼすおそれがあると認めるとき。
(2) 介護報酬の請求の内容に関し、著しい不正があると認めるとき。
(指導)
第4条 指導は、調査等対象サービス又は介護報酬の請求の内容に関し、事業者等に対して、運営基準に照らし適切な指導を行うことにより、介護保険制度の円滑な運営、調査等対象サービスの質の向上及び確保並びに利用者の保護を図ることを目的として行うものとする。
2 指導は、事業者等が次の各号のいずれかに該当する場合に、文書又は口頭により行うものとする。
(1) 調査等対象サービス又は介護報酬の請求の内容に関し、事業者等に対して説明を求めた場合において、指導を行う必要があると認めるとき。
(2) 調査により介護報酬の請求が不当なものであることが判明した場合において、当該介護報酬の請求を補正することができると見込まれるとき。
(3) 前2号に掲げるもののほか、区長が必要と認めるとき。
(指導後の措置等)
第5条 区長は、指導を行った場合において必要があると認めるときは、当該事業者等による改善措置の結果について、当該事業者等に対し、指導を行った日から30日以内に報告するよう求めるものとする。この場合において、相当の期間が経過した後、改善措置の結果を確認するものとする。
2 区長は、区が指導を行った場合において調査等対象サービス又は介護報酬の請求の内容に関し不正又は不当な点が認められるときは、当該指導の後、当該事業者等に対し、介護報酬の返還又は請求の取下げを求めるものとする。
3 区長は、区が指導を行ったとき又は区長が前2項に規定する措置を講じたときは、必要に応じて、その結果について、当該事業所等の所在地を管轄する都道府県知事及び区市町村長に対し通知するものとする。
4 区長は、区が指導を行った場合において介護報酬の請求の補正に伴い当該介護報酬に係る利用者負担額について過払金が生じているときは、当該指導の後、当該過払金を速やかに返還するよう当該事業者等に対し求めるものとする。
(1) 指定地域密着型サービス事業者又は指定地域密着型介護予防サービス事業者が、自己の利益を図るため指定地域密着型サービス又は指定地域密着型介護予防サービスについて利用者の負担すべき額の支払の受領に関し不正の行為を行ったとき。
(2) 指定地域密着型サービス事業者又は指定地域密着型介護予防サービス事業者が、その指定地域密着型サービス又は指定地域密着型介護予防サービスを利用させるよう求めることを目的として、居宅介護支援事業者若しくは居宅介護予防支援事業者又はその従事者に対し金品その他の財産上の利益を供与したとき。
(4) 事業者が利用者の生命又は身体に危害を及ぼすおそれがあるとき。
(5) 前各号に掲げるもののほか、区長が必要と認めるとき。
(監査)
第6条 監査は、次の各号のいずれかに該当する場合に実施するものとする。
(1) 調査等対象サービスの内容に関し、不正又は著しく不当な点があることを疑うに足りる相当な理由があるとき。
(2) 介護報酬の請求の内容に関し、不正又は著しく不当な点があることを疑うに足りる相当な理由があるとき。
(3) 業務管理体制の整備に係る事項に関し、不正又は著しく不当な点があることを疑うに足りる相当な理由があるとき。
(4) 法第74条、第78条の4、第81条、第88条、第97条、第110条、第115条の4、第115条の14又は第115条の24に規定する基準に著しく反すると疑うに足りる相当な理由があるとき。
(5) 度重なる指導を行っても、調査等対象サービス又は介護報酬の請求の内容に改善が図られていないと認められるとき。
(6) 正当な理由がなく調査又は指導を拒否したとき。
(7) 前各号に掲げるもののほか、区長が必要と認めるとき。
(監査後の措置)
第7条 区長は、事業者について監査を行った場合において必要があると認めるときは、法第78条の9第1項、第115条の18第1項、第115条の28第1項若しくは第115条の34第1項の規定による勧告、法第78条の9第3項、第115条の18第3項、第115条の28第3項若しくは第115条の34第3項の規定による命令又は法第78条の10第1項、第115条の19第1項若しくは第115条の29第1項の規定による指定の取消し若しくは指定の全部若しくは一部の効力の停止(以下「指定の取消し等」と総称する。)を行うものとする。
2 区長は、事業者等について監査を行った場合(前項に規定するときを除く。)は、当該事業者等による改善措置の結果について、当該事業者等に対し、監査を行った日から30日以内に報告するよう求めるものとする。この場合において、相当の期間が経過した後、改善措置の結果を確認するものとする。
3 区長は、事業者等について監査を行った場合において調査等対象サービス又は介護報酬の請求の内容に関し不正又は不当な点があると認められるときは、当該事業者等に対し、介護報酬の返還又は請求の取下げを求めるものとする。
4 区長は、事業者等について監査を行った場合において介護報酬の請求の補正に伴い当該介護報酬に係る利用者負担額について過払金が生じているときは、当該過払金を速やかに返還するよう当該事業者等に対し求めるものとする。
5 区長は、前3項に規定する措置を講じたときは、必要に応じて、その結果について当該事業者等の所在地を管轄する都道府県知事及び区市町村長に対し通知するものとする。
(関係機関との連携)
第8条 区長は、指導及び監督の効果を高めるために、東京都国民健康保険団体連合会、東京都及び他の区市町村との連携に努める。
(補則)
第9条 この要綱に定めるもののほか必要な事項は、別に定める。
附則
この要綱は、2006年3月1日から施行する。
附則(2007年4月2日要綱第72号)
この要綱は、2007年4月2日から施行する。
附則(2009年8月26日要綱第138号)
この要綱は、2009年8月26日から施行する。